I forrige artikkel skilte jeg mellom psykiske plager og psykiske lidelser. I tråd med dette skilte jeg også mellom symptomreduserende og diagnosereduserende forebygging. Dette skillet er dessverre langt ifra rendyrket, i mange studier blandes tilnærmingene. I denne artikkelen tar jeg for meg diagnosereduserende forebyggingsstudier, dvs. studier som fortrinnsvis retter seg mot å hindre at en klinisk tilstand eller diagnose får utvikle seg.
Spørsmålet er altså: Kan vi forebygge depressiv sykdom via internett?
Klinisk depresjon
En metaanalyse av 17 primærforebyggende studier blant voksne tar presumptivt for seg dette (Sander mfl., 2016). Inklusjonskriterier var at deltakerne ved oppstart ikke allerede hadde den psykiatrisk diagnosen som skulle forebygges og at de var vurdert før og etter tiltak med standardisert klinisk intervju (f. eks. SCID), validert selvrapport (f. eks. BDI II) eller en kliniker-ratet skala (f. eks. HAM-D) med normerte kuttpunkt for klinisk tilstand, eller diagnostisert av kvalifisert helsepersonell.
Men bare fire av de inkluderte studiene har klinisk depresjon alene som hovedmål; et nettbasert utdanningskurs for å fostre positiv helseatferd blant kreftpasienter (Surviving and Thriving with Cancer) (Bantum mfl., 2014), et CBT-basert stressmestringsprogram (iCBT) for ansatte i IT-bedrifter med subklinisk depresjon (Imamura mfl., 2015), et mindfulnessprogram (UPLIFT) for epilepsipasienter med milde til moderate depressive symptomer (Thompson mfl., 2015), og et seks ukers CBT-basert innsovningsprogram (SHUTi) rettet mot den høye forekomsten av samtidig søvnløshet og depresjon (Christensen mfl., 2016).
I tillegg kommer to studier med kombinert fokus på angst og depresjon. Den ene av disse testet et selvadministrert program med to typer tiltak med vekt enten på mentale styrker eller på problemløsningsferdigheter (Mitchell mfl., 2009). Den andre, My Compass, er rettet mot folk med mild til moderat depresjon eller angst og inneholder et selvadministrert tiltak for å fostre ferdigheter innen «self-management» og selvmonitorering, basert på CBT, interpersonlig psykoterapi, problemløsende terapi og positiv psykologi (Proudfoot mfl., 2013). De øvrige studiene gjelder andre psykiske lidelser.
Primært utfall i denne metaanalysen (Sander mfl., 2016) er oppstart av en psykisk lidelse minst tre måneder etter randomisering. Sekundært utfall er alvorlighetsgrad av symptomer. Men bare tre studier har rapportert tall på oppstart av klinisk depresjon (insidens). SHUTi (Christensen mfl., 2016) ga ingen forskjell i oppstart av klinisk depresjon etter seks måneder sammenlignet med henvisning til en kontrollnettside (Health Watch). iCBT (Imamura mfl., 2015) ga etter 12 måneder 1,2 % kliniske depresjoner i intervensjonsgruppen mot 5,51 % i kontrollgruppen (Insidensrateratio (IRR) = 0,23; Number Needed to Treat (NNT) = 23,48. UPLIFT (Thompson mfl., 2015) fant etter to måneder ingen tilfeller av klinisk depresjon i intervensjonsgruppen mot 10,70 % i kontrollgruppen (IRR = 0,09; NNT = 9,33). Dette tyder på at klinisk depresjon kan forebygges over internett.
Som mål på reduksjon av alvorlighetsgrad i symptomer brukte denne metaanalysen gjennomsnittsforskjell på tvers av undersøkelsene, Standard Mean Difference (SMD). Åtte studier rapporterte tall på dette. Resultatene varierer fra små til ganske store effektstørrelser (SMD = –0,12 til –0,70). Sammenlignet med ventelistekontroll eller vanlig gjenge («care as usual») var effekten liten til middels stor rett etter tiltak (SMDkort = −0,35; 95 % CI fra −0,57 til –0,12), liten ved oppfølging pluss/minus seks måneder etter tiltak (SMDmiddels = −0,22; 95 % CI fra –0,37 til –0,07) og halvert 12 måneder etter tiltak (SMDlang = − 0,14; 95 % CI fra –0,36 til 0,07). Det samsvarer godt med resultatene fra de rene symptomreduserende studiene (se artikkel 13) og tyder på at også subklinisk depresjon kan reduseres over internett.
Befolkningsbaserte utvalg
En annen metaanalyse benytter kun studier fra befolkningsbaserte utvalg og omfatter ti RCTer fra henholdsvis USA, Storbritannia, Norge, Australia, Tyskland, Japan og Nederland. Undersøkelsene er publisert mellom 2000 og 2016 og omhandler hovedsakelig CBT-baserte tiltak (Deady mfl., 2017). Analysen omfatter i alt 4522 deltakere i alderen 18-64 år. Fem studier gjelder universelle tiltak (Christensen mfl., 2014; Clarke mfl., 2002; Cukrowicz & Thomas, 2007; Imamura mfl., 2014, 2015; Levin mfl., 2014), tre gjelder indiserte tiltak (Buntrock mfl., 2015, 2016; Lintvedt mfl., 2013; Spek mfl., 2008), og en gjelder et selektivt tiltak (Musiat mfl., 2014). Utfall er enten depresjons- eller angstdiagnose eller symptomreduksjon.
Men bare tre av disse rapporterer forebygging av klinisk depresjon ved 12 måneders oppfølging (Buntrock mfl., 2016; Imamura mfl., 2015; Spek mfl., 2008), derav to diagnosebasert (Buntrock mfl., 2016; Imamura mfl., 2015). Alle har aktive kontroller. Samlet viser disse tre metaanalysene 58 % lavere risiko for å utvikle en klinisk tilstand sammenlignet med kontrollgruppene. Men forskjellen er ikke signifikant, det er 15 % sjanse for at resultatet skyldes tilfeldighet (RRdiagn.12mnd = 0,42; 95 % CI fra 0,13 til 1,35; p = 0,15).
Samlet viser resultatene fra alle de ti undersøkelsene en gjennomsnittlig liten, men positiv, reduksjon i alvorlighetsgrad av depressive symptomer (SMDdep.sympt.samlet = 0,25; 95 % CI: fra 0,09 til 0,41; p = 0,003) og angstsymptomer (SMDangst.sympt.samlet = 0,31; 95 % CI: fra 0,10 til 0,52; p = 0,004). Bemerkelsesverdig, viser resultatene relativt like effektstørrelser fra universelle (0,29) og indiserte og selektive tiltak (0,25). Det er også funnet tidligere blant skolebarn (Stockings mfl. 2016) (se artikkel 2). Ved seks måneders oppfølging var effekten fortsatt positiv på depresjonsnivå (fire studier) (SMDdep.6mnd = 0,21; 95 % CI: fra 0,04 til 0,38; p= 0,02).
En interessant tysk studie
En av undersøkelsene i denne metaanalysen fortjener ekstra oppmerksomhet fordi det er den hittil største studien som både bruker befolkningsbaserte utvalg og foretrukne diagnoseprosedyrer. I tillegg er den særlig relevant for Norge siden den kommer fra Nord-Europa. Buntrock mfl. (2016) evaluerte effekten av et nettbasert assistert selvhjelpstiltak for å forebygge markant depresjon (Major Depressive Disorder, MDD) (diagnose). Deltakerne var 406 voksne som var selvselektert fra et lovfestet stort helseforsikringsselskap i Tyskland. Alle hadde ved oppstart høyt nivå av depressive symptomer (CES-D ≥ 16), men ingen depressiv lidelse (diagnose) (DSM-4R).
Deltakerne ble tilfeldig fordelt i en eksperimentgruppe og en kontrollgruppe. Eksperimentgruppen fikk et seks ukers nettbasert selvhjelpsprogram med seks sesjoner med CBT og problemløsningsterapi (PLT) støttet av en trener på nett (n = 202). Treneren brukte i snitt tre timer per deltaker. Kontrollgruppen fikk et nettbasert psykoedukativt program der man lærte om depresjon (n = 204) (aktiv kontroll). Primært utfall var tid til utvikling av MDD over en 12 måneders periode. Diagnose ved oppfølging ble vurdert ved hjelp av telefonadministrert Strukturert Klinisk Intervju for DSM-IV ved oppstart og ved seks og 12 måneders oppfølging. Diagnostikerne hadde ikke kjennskap til hvilken gruppe deltakerne tilhørte (blinde).
Resultatene viser at i eksperimentgruppen utviklet 55 deltakere (27 %) MDD. I kontrollgruppen utviklet 84 deltakere (41 %) MDD. Gjennomsnittlig tid til oppstart av MDD innenfor forsøksperioden var 43 uker (95 % CI fra 41 til 46) i eksperimentgruppen mot 37 uker (95 % CI fra 35 til 40) i kontrollgruppen. Justert for symptomnivå ved oppstart, var det 41 % færre som utviklet MDD i eksperimentgruppen enn i kontrollgruppen (Hazard Ratio= 0,59; 95 % CI fra 0,42 til 0,82; p = 0,002). Antall som måtte få tiltaket for å spare ett tilfelle av MDD (NNT) var 5,9 (95 % CI fra 3.9 til 14.6), noe som er helt akseptabelt for MDD.
Dette er svært viktige resultat, for har man først hatt en episode med depresjon, er sjansen rundt 50 % for å få en ny episode. Har man hatt to episoder, er sjansen rundt 75 %. Har man hatt tre episoder, er sjansen rundt 85 % (Judd mfl., 1998). Videre vet vi at jo tidligere en episode med depressiv lidelse debuterer, desto dårligere er prognosen både med henblikk på alvorlighetsgrad og forløp (Fergusson mfl., 2007). De fleste av oss som arbeider med forebygging av depresjon, er derfor enige om at det gjelder å utsette – helst hindre – den første episoden.
Hvor stor betydning har veiledning?
I en gjennomgang av 14 studier på nettbehandling av ulike psykiske lidelser sammenligner Baumeister mfl. (2014) effekt av assisterte versus ikke-assisterte nett-tiltak, ulike doser av veiledning, ulike kvalifikasjonsnivåer hos e-veiledere og synkron versus asynkron veiledning.
Resultatene viser at samlet gir veiledning relativt liten forskjell i effekt på symptombelastningen (SMD = − 0.27; 95 % CI fra – 0,45 til − 0.10, n = 8), middels forskjell i antall fullførte moduler (SMD = 0.52; 95 % CI fra 0.37 til 0,67, n = 7) og to til tre ganger høyere sjanse for at deltakerne fullførte hele programmet hvis tiltaket var veiledet (OR = 2,76: 95 % CI fra 1,68 til 4,53, n = 6). Forskjeller i kvalifikasjonsnivå hos e-veileder gav ingen forskjell i effekt på noen av disse tre utfallene (n = 4). Det gjorde heller ikke veiledningsomfang og synkron versus asynkron veiledning (n = 1).
Men kun fire av studiene omhandler depresjon. Ser vi bare på disse, er den samlete forskjellen i symptombelastning mellom veiledet og ikke veiledet tiltak enda mindre (SMDdepresjon – 0,15; 95 % CI fra –0,46 til 0,16) og betydelig lavere enn det man fant i de tidligste studiene (Richards & Richardson, 2012) (dveiledet = −.78 vs. dikke-veiledet = −.36; dveiledet – dikke-veiledet = − 0.42). Denne forskjellen kan skyldes ulik følsomhet for endring i måleinstrumentene, men også forskjell i veiledningsinnhold, f. eks. faglig veiledning vs. teknisk veiledning.
Hvor tilgjengelige er kunnskapsbaserte nettsider?
En stor utfordring er at kun et fåtall av de tiltak som er dokumentert effektive i RCT-baserte metaanalyser, har nettsider som er allment tilgjengelige for publikum. I en gjennomgang av 71 metaanalyser av 1733 studier som inneholdt 268 unike RCTer som testet selvhjelpstiltak viste kun 21,3 % (57 av 268) seg å ha en fungerende nettside (Rogers mfl., 2017). De omfattet kunnskapsbaserte nettprogrammer på stoffmisbruk (alkohol, tobakk, cannabis), psykisk helse (depresjon, angst, post-traumatisk stresslidelse, fobier, panikklidelse, tvangslidelse), kosthold, fysisk aktivitet, insomni, kronisk smerte, hjerte-kar-risiko og helseproblemer hos barn.
De tilgjengelige programmene er for det meste intensive, krever uker til måneder med involvering fra brukerne, inkluderer ofte samhandling, personlige og normative tilbakemeldinger og selvmonitorering. Engelsk er det mest brukte språket, men det finnes programmer også på spansk, fransk, portugisisk, nederlandsk, tysk, finsk, svensk, mandarin – og noen ytterst få på norsk. Mange av programmene har NNT så lavt som < 5, bl.a. painACTION, Mental Health Online for panic disorders, Deprexis, Triple P Online (TPOL), og U Can POOP Too. Kun fire programmer gjelder depresjon:
- MoodGYM, som finnes gratis på norsk, men må betales for på engelsk (se de tre nettsidene napha.no; uit.no;
moodgym.anu.edu.au). - BluePages, som er et psykoedukasjonsprogram som finnes på både norsk og engelsk og er gratis (se de to nettsidene napha.no, bluepages.anu.edu.au/).
- Deprexis, som er kommersielt og finnes på engelsk og tysk (se deprexis.com/).
- Kleur Je Leven (Farg ditt liv), som er kommersielt og finnes på nederlandsk (se nettsiden kleurjeleven.nl).
En norsk versjon av et svensk program er pilotert ved Universitetet i Bergen (Jakobsen mfl., 2016). I tillegg tilbyr flere kommuner og andre organisasjoner nettprogrammer for behandling av depresjon. Nettsiden helsenorgebeta.net gir en god oversikt over tilgjengelige programmer på skandinavisk (https://www.helsenorgebeta.net/
Konklusjon
Digitalt leverte tiltak har mange fordeler fremfor ansikt-til-ansikt-leverte tiltak. Det gjelder særlig store kostnadsbesparelser og bred tilgjengelighet. Det kan være svært verdifullt i grisgrendte strøk og i områder med svak utbredelse av helsetjenester. Kanskje også for innvandrergrupper der psykiske helseproblemer er noe man ikke snakker om. I tillegg kan de brukes til å assistere ansikt-til-ansikt tiltak.
Indiserte nettbaserte selvhjelpsprogrammer kan forebygge eller utsette at personer med høy symptombelastning utvikler en depressiv lidelse (diagnose). Denne nye kunnskapen er av stor betydning for både den enkelte som sliter med depressive plager og for samfunnet. Men vi har ennå få studier, og vi er helt uten diagnosebaserte studier av universelle tiltak.
Nettbaserte selvhjelpsprogrammer kan også redusere symptombelastningen blant personer med forhøyet eller høyt symptomnivå. Forskjellen i effekt mellom programmer som er assistert av en veileder og programmer som ikke er det, er relativt liten. Men det er lettere å fullføre et veiledet program. De faglige kvalifikasjonene til e-veilederne i symptomreduserende programmer ser ut til å være av begrenset betydning. Det kan skyldes at mye av denne veiledningen er teknisk.
Også forskjellen i effekt mellom universelle og indiserte symptomreduserende programmer er jevnt over liten. Vi har foreløpig ikke holdepunkter for å si det samme om diagnosereduserende programmer. Fremover må vi se nærmere på hvem som har mest sannsynlighet for å ha nytte av internettleverte depresjonsforebyggende metoder.
Lav deltakelse og høyt frafall er fortsatt store utfordringer for digitalt leverte tiltak.
Kort tid brukt på nettprogrammene, lav deltakelse og høyt frafall er fortsatt store utfordringer for digitalt leverte tiltak. Frafallet er ofte over 50 % og betydelig høyere i ikke-assisterte programmer enn i assisterte programmer. En ytterligere utfordring er at de fleste vitenskapelig dokumenterte internettleverte tiltakene ikke har noen nettside som er tilgjengelig for folk flest.
Kilder
Bantum, E. O., Albright, C. L., White, K. K., Berenberg, J. L., … Lorig, K. (2014). Surviving and thriving with cancer using a web-based health behavior change intervention: randomized controlled trial. Journal of Medical Internet Research, 16(2), e54. doi:10.2196/jmir.3020
Baumeister, H., Reichler, L., Munzinger, M. & Lin, J. (2014). The impact of guidance on Internet-based mental health interventions – a systematic review. Internet Interventions, 1(4), 205–215. doi:10.1016/j.invent.2014.08.003
Buntrock, C., Ebert, D., Lehr, D., Riper, H., … Berking, M. (2015). Effectiveness of a web-based cognitive behavioural intervention for subthreshold depression: Pragmatic randomised controlled trial. Psychotherapy & Psychosomatics, 84(6), 348–358. doi:10.1159/000438673
Buntrock, C., Ebert, D. D., Lehr, D., Smit, F., Riper, H., Berking, M. & Cuijpers, P. (2016). Effect of a web-based guided self-help intervention for prevention of major depression in adults with subthreshold depression: A randomized clinical trial. JAMA, 315(17), 1854–1863. doi:10.1001/jama.2016.4326
Christensen, H., Batterham, P., Mackinnon, A., Griffiths, K.M., Hehir, K.K., Kenardy, J., Gosling, J., Bennett, K. (2014). Prevention of generalized anxiety disorder using a web intervention, iChill: randomized controlled trial. Journal of Medical Internet Research, 16(9), 176–189. doi:10.2196/jmir.3507
Christensen, H., Batterham, P. J., Gosling, J. A., Ritterband, L. M., … MacKinnon, A. J. (2016). Effectiveness of an online insomnia program (SHUTi) for prevention of depressive episodes (the GoodNight Study): a randomised controlled trial. The Lancet Psychiatry, 3(4), 333–341. doi:10.1016/S2215-0366(15)00536-2
Clarke, G., Reid, E., Eubanks, D., O’Connor, E., DeBar, L. L., … Nunley, S. (2002). Overcoming depression on the internet (ODIN): A randomized controlled trial of an internet depression skills intervention program. Journal of Medical Internet Research, 4(3), e14. doi:10.2196/jmir.4.3.e14
Cukrowicz, K. C. J. & Thomas, E. Jr. (2007). Computer-based intervention for anxious and depressive symptoms in a non-clinical population. Cognitive Therapy and Research, 31(5), 677–693. doi:10.1007/s10608-006-9094-x
Deady, M., Choi, I., Calvo, R. A., Glozier, N., Christensen, H. & Harvey, S. B. (2017). eHealth interventions for the prevention of depression and anxiety in the general population: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 17, 310–310. doi:10.1186/s12888-017-1473-1
Fergusson, D. M., Boden, J. M. & Horwood, L .J. (2007). Recurrence of major depression in adolescence and early adulthood, and later mental health, educational and economic outcomes. British Journal of Psychiatry, 191, 335–342. doi:10.1192/bjp.bp.107.036079
Imamura, K., Kawakami, N., Furukawa, T. A., Matsuyama, Y., … Kasai K. (2014). Effects of an internet-based cognitive behavioral therapy (iCBT) program in Manga format on improving subthreshold depressive symptoms among healthy workers: A randomized controlled trial. PLoS One, 9(5), e97167.
Imamura, K., Kawakami, N., Furukawa, T. A., Matsuyama, Y., Shimazu, A., … Kasaik, K. (2015). Does Internet-based cognitive behavioral therapy (iCBT) prevent major depressive episode for workers? A 12-month follow-up of a randomized controlled trial. Psychological Medicine, 45(9), 1907–1917. doi:10.1017/S0033291714003006
Jakobsen, H., Andersson, G., Havik, O,E. & Nordgreen, T. (2017). Guided Internet-based cognitive behavioral therapy for mild and moderate depression: A benchmarking study. Internet Interventions, 7, 1–8. doi:10.1016/j.invent.2016.11.002
Judd, L. L., Akiskal, H. S., Maser, J. D., Zeller, P. J., Endicott, J., Coryell, W. & Rice, J. A. (1998). A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders. Archives of General Psychiatry, 55, 694–700. doi:10.1001/archpsyc.55.8.694
Levin, M. E., Pistorello, J., Seeley, J. R. & Hayes, S. C. 2014). Feasibility of a prototype webbased acceptance and commitment therapy prevention program for college students. Journal of American College Health, 62(1), 20–30. doi:10.1080/07448481.2013.843533
Lintvedt, O. K., Griffiths, K. M., Sørensen, K., Østvik, A. R., Wang, C. E., Eisemann, M. & Waterloo, K. (2013). Evaluating the effectiveness and efficacy of unguided internet-based self-help intervention for the prevention of depression: a randomized controlled trial. Clinical Psychology & Psychotherapy, 20(1), 10–27. doi:10.1002/cpp.770
Mitchell, J., Stanimirovic, R., Klein, B. & Vella-Brodrick, D. (2009). A randomised controlled trial of a self-guided internet intervention promoting well-being. Computers in Humanan Behavior, 25(3), 749–760. doi:10.1016/j.chb.2009.02.003
Musiat, P., Conrod, P., Treasure, J., Tylee, A., Williams, C. & Schmidt, U. (2014). Targeted prevention of common mental health disorders in university students:randomised controlled trial of a transdiagnostic trait-focused web-based intervention. PLoS One, 9(4), e93621. doi:10.1371/journal.pone.0093621
Proudfoot, J., Clarke, J., Birch, M., Whitton, A. E., … Hadzi-Pavlovic, D. (2013). Impact of a mobile phone and web program on symptom and functional outcomes for people with mild-to-moderate depression, anxiety and stress: a randomised controlled trial. BMC Psychiatry, 13, 312. doi:10.1186/1471-244X-13-312
Richards, D. & Richardson, T. (2012). Computer-based psychological treatments for depression: a systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 32, 329–342. doi:10.1016/j.cpr.2012.02.004
Rogers, M. A., Lemmen, K., Kramer, R., Mann, J. & Chopra, V. (2017). Internet-delivered health interventions that work: Systematic review of meta-analyses and evaluation of website availability. Journal of Medical Internet Research,19(3), e90. doi:10.2196/jmir.7111
Sander, L., Rausch, L. & Baumeister, H. (2016). Effectiveness of Internet-Based Interventions for the prevention of mental disorders: A systematic review and meta-analysis. JMIR Mental Health, 3(3), e38. doi:10.2196/mental.6061
Spek, V., Cuijpers, P., Nyklicek, I., Smits, N., Riper, H., Keyzer, J. & Pop, V. (2008). One-year follow-up results of a randomized controlled clinical trial on internet-based cognitive behavioural therapy for subthreshold depression in people over 50 years. Psychological Medicine, 38(5), 635–639. doi:10.1017/S0033291707002590
Stockings, E. A., Degenhart, L., Dobbins, Y. Y., Lee, H. E., Erskine, H. E. & Whiteford, H. A. (2016). Preventing depression and anxiety in young people: a review of the joint efficacy of universal, selective, and indicated prevention. Psychological Medicine, 46, 11–26. doi:10.1017/S0033291715001725
Thompson, N. J., Patel, A. H., Selwa, L. M., Stoll, S. C., Begley, C. E., … Fraser, R. T. (2015). Expanding the efficacy of Project UPLIFT: Distance delivery of mindfulness-based depression prevention to people with epilepsy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83(2), 304–313. doi:10.1037/a0038404