Vinterdepresjon, eller seasonal affective disorder (SAD), refererer til et mønster av tilbakevendende årstidsrelaterte depressive episoder som tilfredsstiller diagnosekriterier (Rosenthal, 1984).
Andre symptomer som gjerne følger med er hypersomni, forskjøvet døgnfasesyndrom, kullhydrathunger, økt appetitt, vektøkning, slapphet (Perry mfl., 2001; Sohn & Lam, 2005) og nedsatt seksuell interesse (AH – upubliserte data).
«Vinterdepresjon» er den folkelige betegnelsen som også rommer tilstander av mildere karakter. Typisk er det tilbakevendende mønsteret. Det starter på høsten når dagene blir korte, og forsvinner like raskt når våren nærmer seg og lyset kommer tilbake.
Relativt høy forekomst i Norge
Forekomsten av SAD varierer mellom 1,5 % og 9 % med tendens til høyere forekomst jo nærmere polene en kommer (Rosen mfl., 1990), men genetisk seleksjon og lokale lysforhold moderer denne effekten. F.eks. er forekomsten på Island og blant etterkommere av islandske immigranter til Interlake i Canada svært lav, mens forekomst blant unge i Norge og på USAs nordøstkyst er ganske høy. Høyest er forekomsten blant unge voksne kvinner (Konradsen, 1995; Magnússon & Axelsson, 1993; Magnússon mfl., 2000; Magnússon & Partonen, 2005; Magnússon & Stefánsson, 1993).
De feste av oss påvirkes av dagslysvariasjonen fra årstid til årstid. Det er vanlig å oppleve bare noen av symptomene og i mild form og som vi lever greit med; forlenget søvnbehov, utsatt leggetid, vansker med å komme opp morgenen, sjokoladehunger, litt vektøkning og kanskje litt mindre sexlyst. Salgstallene for sjokolade i Norge følger dagslyslengden ganske presist.
SAD er trolig multifaktorielt bestemt med en arvelighet på rundt 30 % (Sher, 2001). Antatte årsaksmekanismer er knyttet dagslysvarighet, døgnrytmeregulering, produksjon av hormonet melatonin og omdannelse av hormonet serotonin (Ciarleglio mfl., 2011; Levitan, 2007).
Tilbakevendende for mange
Det er forutsigbarheten og det repeterende mønsteret som gjør lidelsen særlig funksjonshemmende. Rundt to tredeler av dem som har en diagnostisert SAD, vil få det tilbake den påfølgende vinteren (Rodin & Thompson, 1997). I perioden fra fem til 11 år etter at diagnose er stilt, vil mellom 22 % og 42 % fortsatt ha tilstanden og 33 % til 44 % vil senere få depressive episoder som ikke er årstidsrelaterte.
Lidelsen forsvinner helt hos bare 14 % til 18 % (Magnusson & Partonen, 2005; Schwartz mfl., 1996). Mange som sliter med SAD, opplever en ny episode hvert eneste år. Det forutsigbare mønsteret gir et godt utgangspunkt for å studere forebyggende tiltak (Westrin & Lam, 2007).
Nylig har et av de fremste instituttene for kunnskapsoppsummering, Cochrane Library, oppsummert det vi vet om forebygging av SAD. Fire tiltak er forsøkt vurdert: Psykologisk behandling, lysbehandling, tilførsel av hormonet melatonin eller agomelatin, et nytt antidepressivt medikament som virker på melatonerge reseptorer i hjernen, og forebyggende behandling med annengenerasjons («nye») antidepressiver. Målgruppen er personer som har en historikk med SAD, men som ikke var deprimerte da det forebyggende tiltaket ble iverksatt.
Psykoterapi
Metaanalysen på psykoterapi lot seg ikke gjennomføre fordi forskerne kun klarte å identifisere én eneste studie av forsøk på å forebygge SAD med psykoterapi (Forneris mfl., 2019). Studien omfatter 46 deltakere i et randomisert kontrollert forsøk (RCT), men der de som bedømte tilstanden etter tiltak, ikke var blinde for hvem som tilhørte henholdsvis eksperimentgruppen og kontrollgruppen (Fleer mfl., 2014).
I forsøket sammenlignet forskerne forebyggende bruk av mindfulnessbasert kognitiv terapi (MBCT) med «treatment as usual» (TAU). MBCT ble gitt om våren i åtte uker individuelt i 45- til 60‐minutters sesjoner. Kontrollgruppen fikk ingen forebyggende behandling, men fikk tilbud om lysbehandling når de første depressive symptomene meldte seg på høsten. Fra september 2011 til midten av april 2012 ble depressive symptomer målt ukentlig i begge grupper på en skala fra 0 til 90 (Inventory of Depressive Symptomatology‐Self‐Report (IDS‐SR).
Resultatene viste knapt forskjell mellom gruppene i andel nye depressive episoder den påfølgende vinteren. I MBCT-gruppen fikk 65 % av de 23 deltakerne en ny episode (IDS‐SR ≥ 20). I TAU-gruppen fikk 74 % av de 23 en ny episode (Risk Ratio (RR) = 0,88, 95 % CI fra 0,60 til 1,30). MBCT ga altså i denne ene studien kun 12 prosent redusert risiko sammenlignet med TAU.
Blant dem som fikk en ny episode, var det ingen forskjell mellom gruppene i alvorlighetsgrad av symptomer (IDS‐SRMBCT = 26,5; Standardavvik (SD) = 7,0); IDS-SRTAU = 25,3; SD = 6,3). Forskjellen i gjennomsnitt var så liten at gruppene ikke lot seg skille (Mean Difference (MD) = 1,20; 95 % CI fra –3,44 til 5,84). Metodisk vurderes studien som svak.
Kort sagt: Det finnes ikke vitenskapelig grunnlag for å hevde at tilbakevendende episoder med SAD (diagnose) kan forebygges med psykologisk behandling. Det finnes heller ikke grunnlag for å hevde at forebyggende psykoterapi demper symptomnivået blant dem som får en ny episode.
Lysbehandling
Lysbehandling, såkalt «Bright Light Therapy» (BLT) har vært brukt som behandling av SAD i over 30 år. Resultater fra en metaanalyse av 19 randomiserte kontrollerte forsøk (RCT) med lysbehandling (BLT ≥1,000 lux) viser klare positive resultater sammenlignet med placebo med liten til middels stor effekt på depresjonsskalaer (Standardisert gjennomsnittsforskjell (SMD) = –0,37; 95 % CI fra –0,63 til –0,12; 18 studier, 610 pasienter) og betydelig redusert risiko for en ny depressiv episode (Risk Ratio (RR) = 1,42; 95 % CI fra 1,08 til 1,85; 16 studier, 559 pasienter) (Pjrek mfl., 2019). Dette skulle gi et lovende utgangspunkt for forebygging.
Men heller ikke på forebyggende lysbehandling lot Cohrane Library’s forsøk på metaanalyse seg gjøre. De fant kun én RCT med 46 deltakere og uten blinding av bedømmerne og uten intention-to-treat-analyser, dvs. at alle som deltar ved start, også de som dropper ut underveis, er med i analysen av resultatene (Nussbaumer-Streit, Fourneris mfl., 2019). Tre testbetingelser inngikk: Sterkt hvitt lys (2500 lux), infrarødt lys (0,18 lux) og ingen lysbehandling (Meesters mfl., 1999). Vanlig lysstyrke på de lampene man kan kjøpe i butikk i Norge er inntil 10 000 lux.
Resultatene viser at i alt utviklet 43 % (6/14) av deltakerne i «hvitt-lys-gruppen» SAD, 33 % (5/15) av dem som fikk infrarødt lys, og 67 % (6/9) av dem som ikke fikk noen lysbehandling. Sammenlignet med ingen lysbehandling, reduserte hvitt lys risiko for ny episode med SAD med 36 %, men med et for stort konfidensintervall (CI) til at vi helt kan stole på resultatet (RR) 0,64; 95 % CI fra 0,30 til 1,38; n = 23). Tilsvarende, reduserte infrarødt lys risikoen med 50 %, men igjen med for stort konfidensintervall å kunne fastslå effektstørrelsen presist (RR = 0,50; 95 % CI fra 0,21 til 1,17; n = 24). Andel nye depressive episoder lot seg ikke skille statistisk mellom de to formene for lysbehandling (RR = 1,29; 95 % CI fra 0,50 til 3,28; n = 29).
Kort sagt: Det finnes foreløpig ikke kunnskapsgrunnlag for å hevde at lysbehandling har forebyggende effekt på nye episoder av SAD. At vi foreløpig ikke har slik evidens, betyr ikke at lysbehandling ikke kan ha forebyggende effekt, kun at ingen enda har vist det. Merk også at jeg her ikke har gått inn på eventuelle forebyggende effekter på andre symptomer enn de depressive, f.eks. søvnlengde, døgnrytmeforskyvning, morgenfriskhet, hunger etter søtsaker, vektøkning eller seksuell interesse. Studier av dette bør stå lagelig til for en serie overkommelige master- eller doktorgradsavhandlinger.
Melatonin og agomelatin
Melatonin er et ekstremt lysfølsomt hormon som bidrar til å regulere døgnrytmene våre. Hormonet produseres i små mengder om natten når vi sover. Agomelatin er et nytt antidepressivt medikament som virker på de melatonerge reseptorene i hjernen. Forebygging av SAD ved tilførsel av melatonin eller agomelatin er derfor en svært aktuell problemstilling.
Et forsøk på metaanalyse endte imidlertid opp med kun én forebyggingsstudie med agomelatin og – svært overraskende – ingen studier på melatonin på voksne med en historikk med SAD (Nussbaumer-Streit, Greenblatt mfl., 2019). Studien omfatter 225 deltakere der halvparten fikk 25 mg agomeltatin daglig, og resten fikk en placebo (Kasper mfl., 2008).
Resultatene viser ingen statistisk sikker forskjell mellom gruppene i depressive symptombelastning (gjennomsnittlig poengsum på Strukturert Intervju Guide for Hamilton Depression Rating Scale, Seasonal Affective Disorders (SIGH-SADagomelatin) = 8,3; SD = 9,4 i agomelatingruppen og SIGH-SADplacebo = 10,1; SD = 10,6, i placebogruppen). Gjennomsnittsforskjellen mellom gruppene var ikke signifikant (MD = –1,80; 95 % CI fra –4,58 til 0,98; n = 199). Det betyr at vi ikke kan utelukke at forekomsten av utfallet reelt er det samme i begge grupper. Studien svekkes av at nesten halvparten av deltakerne droppet ut underveis og av store konfidensintervall som gir svakt presisjonsnivå på resultatene.
Kort sagt: Vi har ikke kunnskapsgrunnlag for å hevde at tilførsel av melatonin eller agomelatin kan forebyggeSAD. Hvorvidt denne typen behandling kan forebygge andre symptomer som gjerne opptrer sammen med SAD er ikke vurdert her.
Antidepressiver
Også forebygging av SAD med annengenerasjons, såkalte «nye» antidepressiver er forsøkt underlagt metaanalyse (Gartlehner mfl., 2019). Analysen omfatter fire studier av tre RCTer med 1100 deltakere (Modell mfl., 2005). Alle de tre RCT-ene har metodiske utfordringer på grunn av stort frafall. Resultatene tyder på at bupropion XL virker til å forebygge en ny episode med SAD blant folk med en historikk med SAD (RR = 0,56; 95 % CI fra 0,44 til 0,72).
Ulempen er at bupropion XL øker risiko for hodepine, søvnløshet og kvalme sammenlignet med placebo. Antall som må behandles for å vise effekt (Numbers Needed to Treat, NNTB) varier med sårbarhet ved oppstart. I en befolkning der risiko for en ny episode er 30 %, er NNTB = 8 (95 % CI fra 6 til 12). I en befolkning der denne risikoen er på 50 % og 60 %, er NNTB = 5 (95 % CI fra 4 til 7) og 4 (95 % CI fra 3 til 6), som er akseptabelt. Metodisk holdbare forebyggende studier med andre av de nye antidepressivene finnes ikke.
Kort sagt: Det finnes et visst kunnskapsgrunnlag for å hevde at bupropion XL – men ikke andre nye antidepressiver – kan forebygge en ny episode med SAD blant personer som har hatt slike episoder. Men, selv blant dem med høy risiko, vil tre av fire ikke ha forebyggende effekt av behandlingen og vil være utsatt for bivirkninger som hodepine, søvnvansker og kvalme.
Konklusjon
Foreløpig er inntak av det antidepressive medikamentet, bupropion XL, den eneste vitenskapelig dokumenterte effektive måten å forebygge SAD på. Risiko for samtidig å oppleve bivirkninger som hodepine, søvnvansker og vektøkning er høy. Derfor vil mange foretrekke lysbehandling som, om man ikke har en øyesykdom, knapt har noen bivirkning og gir god behandlingseffekt, men der den eventuelle forebyggende effekten foreløpig ikke er dokumentert.
Utnytt dagslyset når det er der.
Kilder
Ciarleglio, C. M., Resuehr, H. E. S. & McMahon, D. G. (2011). Interactions of the serotonin and circadian systems: nature and nurture in rhythms and blues. Neuroscience, 197, 8–16. doi:10.1016/j.neuroscience.2011.09.036
Fleer, J., Schroevers, M., Panjer, V., Geerts, E. & Meesters, Y. (2014). Mindfulness-based cognitive therapy for seasonal affective disorder: a pilot study. Journal of Affective Disorders, 168(15), 205–209. doi:10.1016/j.jad.2014.07.003
Forneris, C. A., Nussbaumer‐Streit, B., Morgan, L. C., Greenblatt, A., … Gartlehner, G. (2019). Psychological therapies for preventing seasonal affective disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 5, CD011270. doi:10.1002/14651858.CD011270.pub3
Gartlehner, G., Nussbaumer-Streit, B., Gaynes, B. N., Forneris, C. A., Morgan, L. C., Greenblatt, A., et al. (2019). Second-generation antidepressants for preventing seasonal affective disorder in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, CD011268. doi:10.1002/14651858.CD011268.pub3
Kasper, S, Lam, R., Partonen, T. T., Moller, H. J., den Boer, .J, Magnusson, A., et al. (2008). Efficacy and safety of S 20098 (25 mg) in the prevention of recurrence, in patients with a seasonal affective disorder, treated once a day for 1 year after an open period of at least 18 weeks. A randomised, double-blind, placebocontrolled, parallel group study (CL3-20098-037). Institut de Recherches Internationales Servier (I.R.I.S.), Vol. 1, 1–131 (Confidential).
Konradsen, H. (1995). Årstidsavhengig affektiv forstyrrelse: En empirisk undersøkelse av forekomst blant 6300 unge voksne fra 58 til 70o N. Hovedoppgave. Institutt for psykologi, Universitetet i Tromsø.
Meesters, Y., Beersma, D. G. M., Bouhuys, A. L. & van den Hoofdakker, R. H. (1999). Prophylactic treatment of seasonal affective disorder (SAD) by using light visors: bright white or infrared light? Biological Psychiatry, 46(2), 239–246. doi:10.1016/S0006-3223(98)00252-2
Levitan, R. D. (2007). The chronobiology and neurobiology of winter seasonal affective disorder. Dialogues in Clinical Neuroscience, 9(3), 315–324. PMCID: PMC3202491.
Magnússon, A., Axelsson, J. (1993). The prevalence of seasonal affective disorder is low among descendants of Icelandic emigrants in Canada. Archives of General Psychiatry, 50(12), 947–951. doi:10.1001/archpsyc.1993.01820240031004
Magnusson, A., Axelsson, J., Karlsson, M.M., Oskarsson, H. (2000). Lack of Seasonal Mood Change in the Icelandic Population: Results of a Cross-Sectional Study. American Journal of Psychiatry, 157, 234–238. doi:10.1176/appi.ajp.157.2.234
Magnússon, A. & Partonen, T. (2005). The diagnosis, symptomatology, and epidemiology of seasonal affective disorder. CNS Spectrums, 10(8), 625–634. doi:10.1017/s1092852900019593.
Magnússon, A. & Stefánsson, J. G. (1993). Prevalence of seasonal affective disorder in Iceland. Archives of General Psychiatry, 50(12), 941–946. doi:10.1001/archpsyc.1993.01820240025002
Modell, J. G., Rosenthal, N. E., Harriett, A. E., Krishen, A., … Wightman, D. S. (2005). Seasonal affective disorder and its prevention by anticipatory treatment with bupropion XL. Biological Psychiatry, 58(8), 658–667. doi:10.1016/j.biopsych.2005.07.021
Nussbaumer-Streit, B., Forneris, C. A., Morgan, L. C., Van Noord, M. G., … Gartlehner, G. (2019). Light therapy for preventing seasonal affective disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 18(3), CD011269. doi:10.1002/14651858.CD011269.pub3
Nussbaumer-Streit, B., Greenblatt, A., Kaminski-Hartenthaler, A., Van Noord, M.G., … Gartlehner, G. (2019). Melatonin and agomelatine for preventing seasonal affective disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 6, CD011271. doi:10.1002/14651858.CD011271.pub3
Perry, J. A., Silvera, D. H., Rosenvinge, J. H., Neilands, T. & Holte, A. (2001). Seasonal eating patterns in Norway: A non-clinical population study. Scandinavian Journal of Psychology, 42, 207–212. doi:10.1111/1467-9450.00241
Pjrek, E., Friedrich, M. E., Cambioli, L., Dold, M., Jäger, F., … Winkler, D. (2019). The efficacy of light therapy in the treatment of seasonal affective disorder: A meta-analysis of randomized controlled trials. Psychotherapy & Psychosomatics. doi:10.1159/000502891
Rodin, I. & Thompson, C. (1997). Seasonal affective disorder. Advances in Psychiatric Treatment, 3, 352–359. https://pdfs.semanticscholar.org/4077/9853eacac6076b4c66d436b41b2eb6756c35.pdf
Rosen, L. N., Targum, S. D., Terman, M., Bryant, M. J., Hoffman, H. & Kasper, S. F. (1990). Prevalence of seasonal affective disorder at four latitudes. Psychiatry Research, 31, 131–144. doi:10.1016/0165-1781(90)90116-m
Rosenthal, N.E., Sack, D.A., Gillin, J.C., Lewy, A.J., Goodwin, F.K., Davenport, Y., et al. (1984). Seasonal affective disorder. A description of the syndrome and preliminary findings with light therapy. Archives of General Psychiatry, 41(1), 72–80. doi:10.1001/archpsyc.1984.01790120076010
Sher, L. (2001). Genetic studies of seasonal affective disorder and seasonality. Comprensive Psychiatry, 42(2), 105–110. doi:10.1053/comp.2001.21217
Schwartz, P. J., Brown, C., Wehr, T. A. & Rosenthal, N. E. (1996). Winter seasonal affective disorder: a follow-up study of the first 59 patients of the National Institute of Mental Health Seasonal Studies Program. American Journal of Psychiatry, 153(8), 1028–1036. doi:10.1176/ajp.153.8.1028
Sohn, C. H. & Lam, R. W. (2005). Update on the biology of seasonal affective disorder. CNS Spectrums, 10(8), 635–646. doi:10.1017/s109285290001960x
Westrin, A. & Lam, R. W. (2007). Long-term and preventative treatment for seasonal affective disorder. CNS Drugs, 21(11), 901–909. doi:10.2165/00023210-200721110-00003
