ARTIKKEL 5: Dette er femte artikkel i en serie om hvordan vi forebygger depresjon i samfunnet. Serien er skrevet for deg som jobber med helsefremming og forebygging av psykiske lidelser (les mer om målgruppen).

I forrige artikkel så vi at depresjon hos mor under svangerskap og barseltid er en risikofaktor for barnets psykiske helseutvikling. Forebygging og behandling av depresjon hos mor i denne perioden er også forebygging for barnet. Så oppsummerte vi virkningen av tiltak for å forebygge og behandle depresjon hos mor i svangerskap og barseltid på tvers av metoder. I denne artikkelen ser vi nærmere på de enkelte metodene.

Den nederlandske forskeren Pim Cuijpers og kollegene hans gjennomførte for over ti år siden en metaanalyse av effekt av 17 kontrollerte og komparative studier av psykologisk behandling av depresjon i barseltiden (Cuijpers, Brannmark & van Straten, 2008). Standardisert gjennomsnittlig effektstørrelse (SME) på tvers av alle psykologiske behandlinger sammenlignet med kontrollbetingelser var godt og vel middels (Hedges’ g = –0,61), men i denne tidlige analysen var det for få studier til å finne ut om noen behandlingsformer hadde fortrinn foran andre.

Kognitiv atferdsterapi

Det er i etterkant gjort flere metaanalyser av effekt av ulike psykoterapiformer. For eksempel omfatter Sockols (2015) studie av forsøk med kognitiv atferdsterapi (CBT) 40 randomiserte og kvasirandomiserte forsøk (RCT, kvasi-RCT) med bruk av CBT som behandling eller forebygging av depresjon under svangerskapet eller i første år etter fødsel. Forebyggingsstudiene besto av syv (50 %) blandete selektive-indiserte tiltak, fire (29 %) selektive tiltak og tre (21 %) universelle tiltak. Bare fire av forebyggingsforsøkene (29 %) utelukket deltakere som tilfredsstilte kriterier for depresjonsdiagnose. De færreste kan altså sies å være rene forebyggingsforsøk for mor.

Sockols metaanalyse viser at CBT gir signifikante reduksjoner i depressive symptomer sammenlignet med kontrollbetingelser i både behandlings- og forebyggingsforsøk. Gruppene som fikk CBT hadde signifikant større reduksjon i depressive symptomer fra før til etter behandling sammenlignet med kontrollbetingelsene. I behandlingsforsøkene var samlet effekt på depresjonssymptomer godt over middels stor (g = –0,65).

I forebyggingsforsøkene oppnådde gruppene som fikk CBT signifikant større reduksjon i depressive symptomer enn i kontrollbetingelsene. Samlet effekt på depresjonssymptomer var liten til middels stor (g = –0,39). Relativ risiko (RR) for depressiv episode (diagnose) ble redusert med 36 prosent (RR = 0,64) i gruppene som fikk CBT sammenlignet med kontrollbetingelsene. I både behandlings- og forebyggingsforsøkene var tiltak som var iverksatt i barseltiden mer effektive enn dem som ble iverksatt i svangerskapet. I forebyggingsforsøkene var individuelt administrerte tiltak mer effektive enn gruppebaserte tiltak. Oppsummert viser denne metaanalysen sterk evidens for at CBT-baserte intervensjoner er effektive i både å behandle og forebygge depresjon i svangerskapet og barseltiden.

Interpersonlig psykoterapi

Også effekt av behandling med interpersonlig psykoterapi har vært gjenstand for metaanalyse (Cuijpers mfl., 2011). Trettiåtte studier med over 4 300 pasienter inngikk. I 16 studier sammenlignet man effekt av IPT med en kontrollgruppe. Samlet effektstørrelse på tvers av studier var noe over middels (Cohens d = 0,63) med en Number Needed to Treat (NNT) på 2,91, som er svært bra. I ti studier sammenlignet man IPT med andre psykologiske behandlinger. Her fant de bare en ikke-signifkant differensiell effektstørrelse på 0,04 og en NNT på 45,45 for å finne en effekt i favør av IPT.

Nylig har Sockol (2018) undersøkt effekten av interpersonlig psykoterapi for å behandle og forebygge depresjon i svangerskap og barseltid spesifikt. I denne metaanalysen inngikk 17 behandlingsstudier og 11 forebyggingsstudier med interpersonlig psykoterapi iverksatt under svangerskapet eller i første år etter fødselen. Forebyggingstiltakene ble startet opp under svangerskapet. Fem av disse forsøkene var på selektive, ett på kombinert selektiv-indisert og fem på universelle tiltak. Bare fire av de 11 forebyggingsstudiene (36 %) utelukket individer som ved oppstart tilfredsstilte kriterier for en depressiv episode (diagnose). Syv av de 11 kan således ikke sies å være rene forebyggingsstudier for mor. Utfallsmål var endring i depressive symptomer over tid og depressive symptomer og forekomst (prevalens) av depressive episoder (diagnose) sammenlignet med forekomst i kontrollgruppene.

I behandlingsstudiene viste interpersonlig psykoterapi seg å redusere symptomer på depresjon over tid (g = 1,41), men knapt når man sammenlignet mellom grupper (g = 1,05). Effekten på angstsymptomer over tid var middels stor (g = 0,60), men liten når man sammenlignet mellom grupper (g = 0,24). Relativ risiko for depressiv episode (diagnose) ble redusert med 67 prosent (OR = 0,33) sammenlignet med kontrollgruppene, men reduksjonen var ikke statistisk signifikant. IPT hadde i tillegg svært god effekt på kvaliteten i parforholdet (g = 0,78), og på sosial tilpasning (g = 1,18) og god effekt sosial støtte (g = 0,46).

I forebyggingsstudiene hadde interpersonlig psykoterapi en liten til middels stor positiv effekt på depressive symptomer over tid (g = 0,39) og en liten effekt mellom grupper (g = –0,26) og reduserte relativ risiko for å utvikle en depressiv episode (diagnose) med 32 prosent (OR = 0,68).

Oppsummert viser dette klar evidens for at interpersonlig psykoterapi effektivt behandler og forebygger depresjon i svangerskapet både som universalforebyggende tiltak, og som målgrupperettet tiltak for kvinner med høy sårbarhet grunnet risikofaktorer eller symptomer under terskelnivå for diagnose.

Et universelt tiltak i barseltiden

Forsøkene med kognitiv atferdsterapi og interpersonlig psykoterapi omfatter samlet sett mest tiltak iverksatt i svangerskapet og rettet mot grupper med forhøyet sårbarhet. Jeg vil derfor trekke frem en stor enkeltstudie som på grunn av høy kvalitet gir sterke indikasjoner på at depresjon kan forebygges universelt og målgrupperettet også i barseltiden. Terry Brugha og medarbeidere rapporterte i 2011 (Brugha mfl., 2011) resultater fra et stort britisk klyngerandomisert forsøk. Forsøket omfattet 2240 nybakte mødre som fortløpende besøkte barselomsorgen i Trent og deres 138 helsesykepleiere. I alt 89 helsesykepleiere (63 klynger) ble gitt et fem dagers kurs i kognitive prinsipper for å fange opp og forebygge depresjon blant 1474 av de nybakte mødrene. De andre 49 helsesykepleierne (37 klynger) leverte «care as usual» (CAU) til de øvrige 767 mødrene. Brugha og kolleger delte så intervensjonsgruppen inn i en høyrisiko og en lavrisikogruppe ut fra skåre på Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) (Gibson mfl., 2009). Mødre som skåret over kuttpunktet for klinisk depresjon (=/> 12 poeng) ble utelukket ettersom dette var et forebyggingsforsøk. Mødrene ble så fulgt fra seks uker til 1 ½ år etter fødsel.

Resultatene ble justert for individuelle alternative forklaringer, bl.a. å bo alene, tidligere postnatal depresjon, negative livshendelser og EPDS-skåre ved oppstart. Etter seks måneder var risiko for klinisk depresjon målt med EPDS (=/> 12 poeng) redusert med 29 prosent (OR = 0,71) i intervensjonsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen. Effekten holdt seg frem til 18 måneder etter fødsel, da forsøket ble avsluttet. Det var ingen signifikant forskjell på effekten om kvinnen i utgangspunktet hadde lav risiko (EPDS 0–5) eller forhøyet risiko (EPDS 6–11). I høyrisikogruppen sparte man 31 tilfeller av depresjon. I lavrisikogruppen svarte man 46 tilfeller. Dette samsvarer godt med Hahn-Holbrook, Cornwell-Hinrichs og Anayas (2018) funn på forekomst (se artikkel 4) og bør ha store konsekvenser for organiseringen av barselsomsorgen:

1. Vi klarer ikke ut fra symptomnivå seks uker etter fødsel å forutsi hvem som vil utvikle en klinisk depresjon 1 ½ år etter fødselen.
2. Universelle tiltak vil spare langt flere depresjoner enn det høyrisikogrupperettede tiltak vil gjøre. 

Konklusjon

Depresjon hos mor i svangerskap eller barseltid er en risikofaktor for barnets psykiske utvikling. Behandling og forebygging av depresjon hos mor i svangerskap og barseltid er forebygging for spedbarnet. Rundt hver tiende kvinne vil oppleve å få en periode med depresjon innen ett til to år etter fødsel. I de fleste tilfeller er det tale om mild til moderat depresjon.

Disse fire studiene viser at det er god evidens for at vi med spesifikke psykologiske metoder som kognitiv atferdsterapi (CBT), CBT-inspirerte metoder og interpersonlig terapi kan behandle og forebygge depresjon i svangerskap og i barseltid med både universelle og målgrupperettede tiltak. Terry Brughas studie er særlig viktig fordi den er utført på en befolkning som likner på den norske, den viser at vi ved tiltak overfor dem som halvannen måned etter fødsel har lavest symptomnivå, kan spare rundt dobbelt så mange tilfeller av depresjon som når vi setter inn tiltak bare overfor dem med forhøyet symptomnivå. Dette er et sterkt argument for at vi bør kartlegge og følge opp depresjon hos alle nybakte mødre gjennom svangerskapet og barseltiden.

Kilder

Brugha, T. S., Morrell, C. J., Slade, P. & Walters, S. J. (2011). Universal prevention of depression in women postnatally: cluster randomized trial evidence in primary care. Psychological Medicine, 41, 739–748. doi:10.1017/S0033291710001467

Cuijpers, P., Geraedts, A. S., van Oppen, P., Andersson, G. … van Straten, A. (2011). Interpersonal psychotherapy for depression: a meta-analysis. The American Journal of Psychiatry, 168(6), 581–592. doi:10.1176/appi.ajp.2010.10101411

Gibson, J., Kenzie-McHarg, K., Shakespeare, J., Price, J. & Gray, R. (2009). A systematic review of studies validating the Edinburgh Postnatal Depression Scale in antepartum and postpartum women. Acta Psychiatrica Scandinavica, 119, 350–364. doi:10.1111/j.1600-0447.2009.01363.x

Hahn-Holbrook, J., Cornwell-Hinrichs, T. & Anaya, I. (2018). Economic and health predictors of national postpartum depression prevalence: A systematic review, meta-analysis, and meta-regression of 291 studies from 56 countries. Frontiers of Psychiatry, 1(8), 248. doi:10.3389/fpsyt.2017.00248

Sockol, L. E. (2015). A systematic review of the efficacy of cognitive behavioral therapy for treating and preventing perinatal depression. Journal of Affective Disorders, 177, 7–21. doi:10.1016/j.jad.2015.01.052

Sockol, L. E. (2018). A systematic review and meta-analysis of interpersonal psychotherapy for perinatal women. Journal of Affective Disorders, 232, 316–328. doi:10.1016/j.jad.2018.01.018