For sover du dårlig, håndterer du stress dårlig. Takler du ikke stress riktig, får du vondt. Hvis du har stresshormoner i kroppen, sover du dårlig. Og slik kunne vi fortsette.
Folk har rent intuitivt sett på de tre gjengangerne stress, smerter og søvn som deler av en helhet. Men etter mange år med kategorisering og benevning (diagnostisering), har det blitt vanlig å skille dem fra hverandre. Vi har beveget oss vekk fra en sannhet vi har kjent til lenge, nemlig at hodet er en del av kroppen. Og endringer i hjernen er akkurat like biologiske som et beinbrudd eller en bihulebetennelse.
Smerter krever oppmerksomhet
Vi psykologer har bidratt lenge i smertefaget, vi har bare ikke vært så gode til å markedsføre oss. Helt siden 1950-tallet, da den amerikanske anestesilegen Henry Beecher først rapporterte om placeboeffekten, har psykologi og læringsteori vært viktig for forståelsen av smerte.
For psykologene innebærer det i tverrfaglig behandling å se på pasientens atferd og nærmiljø for å finne opprettholdende eller forverrende faktorer. Den kliniske psykologen og smerteforskeren Wilbert Fordyce brukte læringsteorien til Burrhus Frederic Skinner til å kartlegge såkalte operanter i pasientens liv. Operant betinging er lært atferd som du gjør basert på at du forventer en bestemt reaksjon. For eksempel: Ta en pille – få smertelindring. Det skiller seg fra Ivan Pavlovs klassiske betinging, som er en beskrivelse av hvordan vi lærer om forholdet mellom to stimuli.
Dersom du skal overstyre smertefulle konsekvenser som er betinget gjennom både klassiske og operante prinsipper, hva gjør du da? Vi må innføre en regel som gjør at vi ikke bare ser på situasjonen her og nå. For eksempel å la det siste kakestykket ligge, fordi du vet at du på lang sikt bør gå ned i vekt. Hva er det som gjør deg i stand til å utsette denne belønningen selv om du i øyeblikket har lyst og erfaring som tilsier at det gir velbehag? Jo, dine egne mentale regler. Det er der psykologien kommer inn i smertebehandlingen.
Psykologisk atferdsterapi er det eneste som er gjennomgående dokumentert å hjelpe den største gruppen av smertepasienter, de med uforklarlige smerter. Det går på at vi sammen med pasienten klarer å skape mentale regler som overstyrer de smertefulle konsekvensene på kort sikt. Som et praktisk eksempel kan vi la pasienten vite at trening av nakkemuskler gir smerteøkning de første 14 dagene vedkommende trener, men i dagene etterpå vil det gi smertelindring som i aller høyeste grad hjelper.
Vi kan øve på å styre oppmerksomheten
Problemet for mange med smerter, er at tankene rundt smerter er svært ubehagelige. Og tankegangen er låst. Da er det viktig å vite at hjernen er som hjertet eller magen. De er organer som skal produsere og jobbe for overlevelse, akkurat som at hjernen produserer tanker for å jobbe for overlevelse. Hvis du ser på hjernen på samme måte som du ser på hjertet, at hvert slag og hver tanke bare er et resultat av at hjertet og hjernen fungerer, da blir det kanskje litt underlig å skulle analysere hvert eneste hjerteslag eller hver eneste tanke for å finne ut hva de betyr.
Derfor prøver vi heller å endre pasientene gjennom å påvirke de valgene de tar, og øke den innflytelsen de har på sine egne handlinger framfor å analysere tanker. Det er viktig at denne endringen skal skje gjennom verdibaserte handlinger. Dette er handlinger hvor pasientene sammen med terapeuten definerer for seg selv hva som er viktige verdier i livene deres, for så å gjennomføre eksperimenter hvor de gjør seg erfaringer med det å handle i tråd med verdiene sine. Dette står i kontrast til å handle etter impulser og tanker som dukker opp i hodet når pasienten opplever symptomer.
Psykologen tar også for seg andre plager som henger sammen med det å ha langvarige smerter. Hukommelse og konsentrasjon er biopsykologiske evner, ofte definert som «eksekutiv», eller overordnet, kontroll. Denne eksekutive kontrollen handler om mange ting i det daglige. En enkel måte å se det på er at eksekutiv kontroll fungerer som kroppens daglige leder. Den bestemmer hva du skal fokusere på, når du skal fokusere, og hvilke faktorer som det er viktig å prioritere i den forbindelse.
Vi vet at smerter er et alarmsignal som det nesten er umulig å ignorere. Smerter avbryter hele tiden ved å kreve oppmerksomhet. Opplevelsen av smerte gjør at du omprioriterer både oppmerksomhet og atferd fra en oppgave (for eksempel skriving) til tanker om eller forsøk på å unngå eller flykte fra smertene. Det som er bra med at den eksekutive kontrollen forandrer seg, er at den også kan påvirkes positivt. Det er mange psykologer som har vist at det er mulig å trene opp denne funksjonen.
Dostojevskijs bjørnetjeneste
Den russiske forfatteren Fjodor Dostojevskij hadde kanskje en unik interesse for hvordan vi kunne unngå vanskelige tanker. Da han var 20 år, stod han foran en eksekusjonspelotong og skulle bli henrettet. Han unnslapp i siste sekund da tsaren benådet ham. Han skrev senere dagbok fra sine reiser rundt i Vest-Europa, og han utfordret leserne sine til å la være å tenke på en isbjørn i de neste timene. Han sa ganske enkelt: «Uansett hva du gjør, ikke tenk på en isbjørn …» Vær så god!
Kanskje klarer du å holde bamsefar unna i noen sekunder, før han dukker opp igjen. Tenk deg så at det ikke var en isbjørn, men en smerte du skulle la være å tenke på. Vi ønsker gjerne å ikke måtte tenke på det som er vondt og vanskelig, og noen ganger bruker vi veldig mye krefter på å få slippe, uten at det fungerer særlig godt. Prinsippet om slik tankeflukt er livsverket til psykologen David Wegner ved Harvard University. Han har gjennom en rekke morsomme eksperimenter vist hvor fånyttes det er å «presse bort» tanker, som da han delte kvinner inn i to grupper før de satte seg ned ved en fremmed mann. Han ba den ene gruppen om bare å sitte der. Den andre gruppen fikk derimot beskjed om ikke å tenke på at mannen var tiltrekkende. Uansett hva de måtte mene om ham, skulle de altså ikke tenke at han var tiltrekkende. Etterpå ble de bedt om å si hva de syntes om mannen. De som ikke skulle tenke på at han var tiltrekkende, syntes han var mye kjekkere enn de gjorde som ikke hadde fått noen beskjed på forhånd.
De tre gjengangerne
Det er jo ofte slik at alt henger sammen med nesten alt. Smerter kan gi for lite søvn, søvnmangel skaper stress, og sånn kan vi holde på! Sover du dårlig, kan det påvirke smerteopplevelsen.
Betyr det at vi psykologer må ta for oss hele pakka når vi skal hjelpe en som har det vondt? Vi begynner ofte behandlingen med å se på søvnproblemer, spesielt hvis pasienten har problemer med innsovning, tidlig oppvåkning, eller at de våkner mye om natten. Disse problemene har nemlig vist seg å øke risikoen for langvarige smerter. Forholdet mellom smerte og søvn går begge veier, og risikoen for å sove dårlig øker når du har vondt over tid. Det blir med andre ord en ond sirkel hvor søvnproblemer gir mer smerte, og smerter gir søvnproblemer. Utfordringen er å forstå hvorfor dette skjer, nyanser i hvordan det skjer og hvilke smertepasienter som skal ha søvnbehandling.
Mange studier har vist at søvnproblemer henger sammen med smertetoleranse, altså hvor mye smerter du tåler. I tillegg er det er en rekke studier som har vist at det å miste søvn, senker smerteterskelen for temperatur og mekaniske stimuli (stikk). Når deltakere i eksperimentelle studier sover lite over tid, blir vekket gjentatte ganger, eller nektet søvn en hel natt, da ser vi betydelig forskjeller i både smerteterskel og smertetoleranse. Nyere studier indikerer også at det er en markant kjønnsforskjell, noe som kanskje kan forklare den store andelen kvinner som strever med langvarige smerter.
Et eksperiment som først begrenset og forstyrret søvnen til deltakerne, for så å la dem hente seg inn igjen, belyser dette godt. Her var det tydelige forskjeller på menn og kvinner. Mennene falt tilbake til den opprinnelige smerteterskelen og toleransen de hadde, men ikke kvinnene. Det er verdt å merke seg at dette eksperimentet kun inneholdt en 24 timers innhentning av søvn, så det kan være at kvinner bare trenger lenger tid. Utvidelsen og replikasjonen av denne typen eksperimenter foregår i disse dager, og vi vil trolig vite mer om denne kjønnsforskjellen om noen få år.
Det er også sterke forbindelser mellom kobler søvn, smerte og stress. Når vi sover dårlig påvirker det kortisol- og testosteronnivået i kroppen. Gjennomgående så ser vi en økning av kortisol og en nedgang i testosteron som følge av søvnmangel. Dette gir mening fysiologisk, siden testosteron er en antagonist (motstander) til kortisol. Når vi ser på dyr så ser vi at mer kortisolnivå gjør at vi reagerer sterkere og oftere med stressresponser. Dette fører igjen til mer stress (og mer smerte) over tid. Og vi ser igjen begynnelsen på en ond sirkel, som vi beskrev så mange eksempler på i stresskapittelet.
I tillegg er testosteron et hormon som kobles til mestringsfølelse. Lave testosteronnivåer er forbundet med økt angst. Når testosteronnivået er lavt, bidrar det til at utfordringer oppleves som stress. Søvnmangel og svekket stresshåndtering er også noe det er lett å kjenne seg igjen i anekdotisk. Hvis det da er gjentatte stressopplevelser kombinert med lite søvn og smerte, så er det vanskelig å hente seg inn igjen, kanskje spesielt for kvinner.
Stress som smertedemper
Stress kan faktisk dempe smerteopplevelsene til både mus og mennesker – ei lita stund. Men blir stresset langvarig, kan det skape smerter. Dette er det mulig å forstå ut fra evolusjon og farlige situasjoner, som hvis man blir klemt fast i en bresprekk eller angrepet av et dyr. Stressindusert analgesi (smertedemping) gjennom kroppens egen smertelindring er en nyttig del av kroppens kamp-, frys- eller fluktrespons. Det er ikke bra å begrense en bevegelse eller å bli uoppmerksom på grunn av smerter når vi er i en farlig situasjon. Men ved et beinbrudd, for eksempel, vil det jo ikke være bra hvis bevegelser bidrar til forverring av denne skaden lenge etter at faren er over. Hjernen vår er derfor elegant designet til å endre det som er farlig, gjennom opplevelsen av smerte.
Så når du beinflyr fra en bjørn, er det viktig å dempe smertene fra et eventuelt beinbrudd, men når du har kommet deg trygt tilbake til hytta, er det viktig å ikke bevege beinet! Da må du minne deg selv på, noe de økte smertene sørger for, at det for eksempel kan være fare for betennelser i beinet. Dette gir oss en evolusjonær forståelse av stress som både smertedempende og smerteøkende. Dessverre er det ikke slik at disse mekanismene alltid fungerer perfekt. Når du da har langvarige ryggsmerter, som jo som regel ikke er farlige, er stress en generell kognitiv og kroppslig alarmrespons, og smerten øker selv om det ikke er direkte farlig.
Andre psykologiske fenomener som kan virke smertedempende eller øke smertene, er medfølelse og det vi kaller validering. Validering vil si at vi anerkjenner hverandres opplevelser gjennom empatisk tilbakemelding. Forskere ved McGill University i Canada har utført en rekke spennende eksperimenter på empati og smerter hos dyr og mennesker. Mus ble for eksempel foret med en syre som gir magekramper. Deretter så de på hvordan sosiale forhold mellom mus påvirket dette, gjennom å gi det til flere mus samtidig.
Hovedbudskapet var at når musene var burkamerater, økte antall krampetrekninger hos begge to. Men dersom de ikke var kompiser, så forsvant denne effekten. Dette forklarer de stress som smertedemper funker dårligere når vi blir mindre redde. Når musa kjenner burkameraten som også opplever smerte så gir det mer smerte der og da. Det oppleves som mindre farlig når musa har en burkamerat der, men det gir ironisk nok mer smerte i situasjonen. Med andre ord viser eksperimentet det prinsippet vi snakket om tidligere: Stress er både smertedempende og smerteøkende, avhengig av hvor farlig man tenker at situasjonen er.
Empatisk forståelse skaper trygghet
Resultatene ble enda mer relevante da de overførte dette til mennesker. Menneskelig empati er jo uendelig mye mer kompleks enn den vi finner hos mus. Det er ganske spennende å tenke på alle mulige måter vi kan oppleve smertedemping eller smerteøkning fra empatiske relasjoner på. En rekke studier fra psykologen Steven Linton tyder på at ordene kona di eller mannen din bruker når de trøster deg, har betydelig effekt på smerteopplevelsen. Men tilbake til våre kanadiske venner. McGill-forskerne gjenskapte nemlig museeksperimentene med mennesker hvor de så på reaksjonen til fremmede, til bekjente og en betingelse de definerte som minimal empatidannelse (å spille rockeband sammen på PlayStation). Han så da det samme mønsteret som hos musene, og konkluderte med at jo mindre vi føler vi kjenner dem vi er sammen med i den smertefulle situasjonen, desto mer smertedemping får deltakerne.
Her kommer forskjellen på korte og langvarige smerter til syne igjen, dessverre. Når frykt- eller stressnivået er høyt, gir det en økt smertedemping, men også en økt smertelæring. Som vi har nevnt er kroppen utrolig lærenem når den kjenner smerter. Dersom du også er stresset, gir det faktisk en steroidboost av læringen din, bokstavelig talt!
Dette betyr at hvis du er sammen med noen du kjenner som trøster deg når du får veldige smerter, så vil du kjenne det ekstra vondt der og da. Men det er mindre sjanse for at smerten blir langvarig. Dette blir kanskje lettere å forstå hvis vi bruker et eksempel: Se igjen for deg at du sitter der med vondt i ryggen etter å ha båret den gamle senga opp på loftet. Se så for deg at kona di kommer og stryker deg litt på ryggen, samtidig som hun forteller deg at herr Brun i naboblokka hørte at det smalt da han fikk prolapsen. Men du hørte jo ikke noe smell. Du ynker deg kanskje litt ekstra fordi det er godt med oppmerksomhet, men den tryggheten hun gir gjennom det hun sier, gjør at du ikke bekymrer deg så mye over ryggsmertene i tiden framover. Det er den effekten de har vist i laboratoriet.
Ta vekk pillene
Oppfatningen blant folk flest, er at du må ta en pille når du har vondt. Resepten på pillene kommer kanskje fra en fortvilet behandler, eller at du av erfaring vet at disse medikamentene virker godt i korte perioder. Men det norske smertemiljøet er enig om at tverrfaglig behandling er svaret for de langvarige «medisinsk uforklarte» smertene som varer lenger enn tre måneder. Forskning viser at det er det som har best effekt, og det er kanskje logisk.
Du trenger noen som forstår behovet ditt for smertelindring.
For å sitere en smertelege ved Haukeland sykehus: Det å ta vekk pillene er noen ganger den beste medisinen mot smerter!
