Å være tilstede her og nå, handle etter egne verdier, og styre sin egen atferd på en meningsfull måte. Det er noe mange av oss ønsker seg, men strever med å få til. Dette kan skape mye psykisk smerte.
Psykisk smerte er noe som preger Norge og oss nordmenn i større grad enn det mange av oss tror. En av fem under 18 år har dårligere livskvalitet på grunn av psykiske plager, og halvparten av sykefraværet i landet vårt skyldes lettere psykiske lidelser. For eksempel koster angst og depresjon Norge 185 milliarder i året, mer enn vi investerer i olje- og gassutvinning i Nordsjøen.
Nå er det ikke slik at psykologifaget skal takle disse problemene på egenhånd, likevel ser jeg i disse tallene nødvendigheten av en psykologisk tilnærming. En tilnærming som både kan forebygge psykisk lidelser, drive samfunnsendringer og behandle de som allerede lider gjennom å endre essensielle mentale prosesser.
MÅL: Målet i aksept- og forpliktelsesterapi er å hjelpe folk med å gjøre det som er i tråd med deres innerste verdier, skriver Henrik Børsting Jacobsen.
Tre prinsipper fra radikal behavorisme
Behaviorisme var på den tiden den fremste psykologiske retningen og produserte bemerkelsesverdige resultater. Læringsprosessene Skinner og andre beskrev i sine dyreforsøk, ble kjent som radikal behaviorisme. Denne retningen fornektet de psykoanalytiske mentalistiske skolene som hadde oppstått etter Sigmund Freud, Sándor Ferenczi med flere. Ved å fornekte begreper som «cathexis» (å «besette» et objekt med psykisk energi) utelukket Skinner ubevisste mentale prosesser som årsaksforklaringer. Mentale prosesser er atferd, hevdet Skinner. Å forklare atferd ved å henvise til mentale prosesser var å forklare atferd med atferd.
Skinners radikale behaviorisme innebar tre viktige prinsipper:
- Psykologi skulle hente kunnskap fra studier av dyrs atferd og overføre denne til mennesker.
- Psykologi skulle ha en sterk vekt på miljø eller kontekst som årsak til atferd, og en forkjærlighet for å studere atferd etter operante prinsipper. Operant viser her til at organismen eller individet interagerer med omgivelsene via atferd-konsekvens-relasjoner.
- Ikke minst skulle all analyse være spesifikk for den aktuelle personen heller enn en generell teori om atferd.
Etter hvert som behaviorismen og operant læringsteori bredte seg til universiteter og høyskoler, kom det også motstand. Skinners avvisning av mentaliserende begreper i den berømte boken Verbal atferd ble sterkt kritisert av lingvisten Noam Chomsky (Chomsky, 1959). Han mente at Skinners radikale behaviorisme feilet i å forklare de mer sofistikerte aspektene av menneskelig psykologi, som språk og tanker. Chomsky briljerte rundt poenget om at vi må ha kunnskap om vår medfødte indre struktur og erfaring, måten vi behandler informasjon på og hvordan vi organiserer vår egen atferd, for å kunne si noe om språk.
Dette igjen gjorde at Albert Bandura og Julian Rotter med flere så behovet for å legge til teoretiske og dels mentale begreper som modellering, forming og mestringstro i forståelsen av menneskets læring og psykologi. Disse begrepene kan godt hevdes å ha supplert og utvidet Skinners radikale behaviorisme, men vi kan også hevde at de gjorde fokuset for sterkt på en slags indre opplevelse av konstruerte begreper som kilde til å forstå læring. Det gav heller ikke grunnlag for å operasjonalisere på en hensiktsmessig måte hvis vi var avhengige av diffuse mentale prosesser for å kunne forstå tanker, læring og språk. Med operasjonalisering menes her prosessen i vitenskap der vi gjør noe abstrakt om til noe konkret og målbart.
Den mest studerte terapiformen
I dag vet vi at mye av kritikken mot Skinners filosofi og empiri var misforstått, kanskje på grunn av Skinners egne bryske avvisning. Men på den tiden ble Skinners radikale behaviorisme ble svekket, og atferdsanalysen forsvant i stor grad fra offentlig diskurs på 1970-tallet.
I 1979 kom Aaron Beck med sin beskrivelse av depresjonsbehandling hvor han viser til den negative kognitive triaden som årsak til psykisk uhelse (Beck mfl., 1979). Den negative kognitive triaden defineres som å ha negative grunnoppfatninger, eller mentale skjemaer, om selvet, verden og fremtiden.
Omtrent samtidig som Beck lanserte Albert Ellis sin rasjonelle emosjonelle adferdsterapi. I rasjonell emosjonell adferdsterapi anses irrasjonelle oppfatninger som sentrale faktorer i emosjonelt ubehag, så fokuset er på å endre irrasjonelle oppfatninger til rasjonelle oppfatninger, med siktemål å forandre dysfunksjonelle følelser og maladaptiv atferd til funksjonell og adaptiv atferd. Et eksempel på slike oppfatninger kan jo være tanker om deg selv eller verden som verdiløs og uinteressant. Sammen dannet disse to perspektivene grunnmuren i det vi kaller kognitiv terapi og senere kognitiv atferdsterapi i dag.
Dette er uten tvil den mest utbredte og studerte formen for psykologisk behandling som vi har tilgjengelig. Likevel viser det seg at kognitiv atferdsterapi bare hjelper cirka en av tre pasienter som kommer til behandling. Hvorfor? Det kan skyldes at Becks opprinnelige negative kognitive triade ikke stemmer eller finnes hos alle pasienter med depresjon. Det kan også skyldes at irrasjonelle oppfatninger ikke nødvendigvis er drivende for emosjonelt ubehag. Det er dessuten mange som peker på at atferdsendringer og atferdsanalyse er det som virkelig er virksomt i møtet med pasienter, andre peker på forholdet mellom terapeut og pasient. Uansett årsak, har manglende effekt gjort at alle som jobber med psykologi, ønsker og tror at dette tallet kan bli høyere.
Det kan gjøres gjennom å definere og operasjonalisere prosesser som driver mental og verbal endring. En slik tilnærming blir vanskelig hvis vi kun bruker mentale begreper eller «private hendelser» hvor vi verken kan observere eller definere drivere av atferd. Skinner sa det enkelt nok: operant atferd er under kontroll av omgivelsene. Dersom vi endrer relevante faktorer i omgivelsene, indre eller ytre omgivelser, vil atferden også endres. Dessverre ble denne ideen gjemt i all kritikken som stagget atferdsanalysen på 1970-tallet.
Begrepet stimulusekvivalens
I dag har vi andre verktøy og mer kunnskap enn det Skinner hadde da han laget sine teorier. Kanskje den mest sentrale oppdagelsen er stimulusekvivalens av Murray Sidman. Han beskrev det vi i dag kjenner som stimulusekvivalens to tiår etter Skinners utgivelse av Verbal atferd.
Stimulusekvivalens er et prinsipp som sier at når vi mennesker lærer språk i en gitt situasjon, vil det oppstå en rekke relasjoner mellom stimuli i tillegg til de som er direkte lært. Her tar vi et veldig forkortet eksempel hvor vi lærer et barn at lyden av ordet «rev» betyr at de skal orientere seg mot et bilde av en rev. I neste omgang lærer vi barnet at lyden av ordet «rev» også kan relateres til det skrevne ordet «rev». Så lærer vi barnet at lyden av ordet «rev» kan relateres til lyden av det engelske ordet «fox». Hvis vi da presenterer barnet med tre bilder hvor ett er av en rev og sier «fox», hvorpå barnet da peker på bildet av reven, så kan vi argumentere for at ekvivalens er oppnådd.
Stimulusekvivalens betyr, sagt på en annen måte, at vi kan bytte ut en stimulus («rev») med en annen («fox») og få samme respons, uten at det er direkte lært! Det som er vel så viktig er at slik ekvivalens er vist hos språkføre personer, men ikke hos ikke-språkføre personer eller hos andre dyrearter. Sidman endret dermed med sin oppdagelse hvordan vi forholder oss til innlæring av språk, og dermed også hvordan vi kan forstå tanker og assosiasjoner (Sidman, 1994).
I kjølvannet av Sidman ble det fornyet fokus og tro på at vi kan forstå mennesker ut fra en operasjonell definisjon av språk og tanker gjennom verbal atferd vi kan se, tolke og endre. Sidmans oppdagelse gav grobunn for at Steven Hayes, Dermot Barnes-Holmes og Bryan Roche kunne skrive sin bok om relasjonell rammeteori (Hayes, Barnes-Holmes & Roche, 2001).
Mytene lever fortsatt
Relasjonell rammeteori bygger på stimulusekvivalens-prinsippet om at vi kan relatere et ord til et annet uten at vi må lære den spesifikke sammenhengen. Mennesket lærer hovedsakelig språk ut fra det vi kaller deriverte relasjonelle rammer. Vi har dermed en atferdsbeskrivelse av de innebygde universelle egenskaper som Chomsky savnet da han gav nådestøtet til Skinners Verbal atferd. Forskning på språk og verbal atferd ut fra relasjonell rammeteori danner igjen grunnlaget for de psykologiske prosessene i det vi i dag kaller ACT eller aksept- og forpliktelsesterapi (Hayes, Stroshal & Wilson, 2012/2018).
I de siste ti årene har ACT tatt av i utbredelse og utøvelse, og metoden er nå en anbefalt behandling for en rekke lidelser i USA og Europa. Men i Norge er det annerledes. Per i dag finnes det svært få sider pensum om ACT og atferdsanalyse (originale tekster) på profesjonsstudiet i psykologi i Norge. Hvorfor? Det kan være fordi atferdsanalyse og radikal behaviorisme har hatt en kontroversiell historie i Norge. Bare navnet til Skinner og atferdsanalyse vekker i dag en rekke assosiasjoner som har blitt myter innenfor psykologi.
Én er at atferdsanalyse overser språk tanker og følelser. En annen er at mennesker er maskiner som ikke har fri vilje, og at alt kan brytes ned til stimulus-respons-betingelser.
Et eksempel på at disse mytene lever i beste velgående, er diskusjonen om å fjerne atferd som begrunnelse og begrep i barnevernet fordi det er «sårende og unyttig». Derfor ønsker jeg å gi leserne et bakteppe til å forstå både den svake stillingen ACT har i Norge i dag og til å sette ACT inn sin faglige vitenskapelige ramme.
En positiv og empatisk terapi
At ACT stammer fra Skinner, stemmer dårlig med myten om «maskinpsykologen», men bedre med fakta. Skinner ble kåret til årets humanist i 1972, og det å skape en positiv og empatisk terapi var alltid målet til atferdsanalyse generelt og Skinner spesielt.
Det er fra atferdsanalyse at ser en terapiretning vokse frem hvor målet er å hjelpe individet med å gjøre det som føles i tråd med ens innerste verdier, her og nå, samtidig som individet med vennlighet og aksept holder alle negative tanker og følelser nært inntil seg.
Det er fra atferdsanalyse vi har fått et initiativ som Prosocial. En praktisk tilnærming til samarbeid i grupper med basis i evolusjonsteori, økonomi og atferdsanalyse. Et uttalt mål med Prosocial-initiativet er å motarbeide sosial ulikhet gjennom å bedre effektivitet og samarbeid i grupper. For eksempel er det brukt for å lære opp ungdomsskolebarn i USA med store atferdsvansker i hvordan de skal håndtere skolehverdagen og hverandre. Det ble innført åtte konkrete Prosocial grunnregler i skolehverdagen, noe som sørget for en operasjonalisering av ønsket atferd hos ungdommen som både var forståelig og håndterlig.
Dette gav så dramatiske effekter på karakterer og atferd at flere fagpersoner i psykologi og biologi bestemte seg for å løfte Prosocial inn i miljøspørsmål om begrensede ressurser og i økonomisk forvaltning, mye ved hjelp av forskningen til Elinor Ostrom – nobelprisvinner i økonomi. Det er også fra atferdsanalyse Anthony Biglan har dokumentert forebyggende effekter for å håndtere omtrent alle menneskelige problemer du kan forestille deg: røyking, kriminalitet, ungdomsgraviditet, familiekonflikter, rusmisbruk og fattigdom.
Et voksende ACT-miljø i Norge
Heldigvis ser jeg en endring i Norge gjennom de siste årene. Flere bruker og søker kunnskap om ACT og derfor også atferdsanalyse. I 2016 fikk vi en egen avdeling av Association of Contextual Behavioral Science i Norge (ABCS-Norge). Det er en viktig internasjonal annerkjennelse av at vi nå har et voksende ACT-miljø i Norge. Det er derfor betimelig at det som er hovedverket i ACT nå blir gitt ut på norsk.
Denne foreningen er også med på å gi nytt liv til Skinners radikale behaviorisme i form av funksjonell kontekstuell atferdsvitenskap (ACBS). ACBS representerer et internasjonalt fellesskap av forskere, lærere, behandlere og andre som har som oppgave å støtte et dynamisk samspill mellom grunnforskning og anvendt forskning. Vi skal spre kontekstuell atferdvitenskap og å utvikle prinsipper, teorier og praktiske anvendelser forankret i empirisk kunnskap. Ikke minst skal ACBS støtte alle de som ønsker å delta i dette arbeidet.
Vi i ACBS har en visjon om at vitenskapelig kunnskap skal ha omfang, dybde og presisjon. Vi ønsker å skape en psykologisk modell som kan knytte sammen ellers spredte og adskilte vitenskapelige miljøer og teorier. Mulighetene er mange, og utviklingen går fort.
ABCS etablerte i 2012 et eget vitenskapelig tidsskrift, og antallet artikler som viser at ACT har effekt og hvorfor det har effekt, øker daglig. Vi står på skuldrene til kjemper. Det er derfor med stor glede jeg ser hovedverket i ACT nå er utgitt på Norsk, slik at terapien og vitenskapen kan nå enda flere mennesker.
Kilder
Beck, A., T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1987). Cognitive therapy of depression. Guilford Press.
Chomsky, N. (1959). A review of B. F. Skinner’s Verbal Behavior. Language, 35(1), 26–58.
Hayes S. C., Barnes-Holmes D. & Roche B. (2001). Relational frame theory: A post‐Skinnerian account of human language and cognition. Edited by Steven C. Hayes, Dermot Barnes‐Holmes & Bryan Roche. Kluwer Academic: New York.
Hayes, S. C., Strosahl, K. D. & Wilson, K. G. (2012/2018). Aksept og verdibasert adferdsterapi (ACT). Oslo: Arneberg forlag.
Sidman, M. (1994). Equivalence relations and behavior: A research story. Boston: Authors Cooperative.