Innenfor evidensbasert medisin er randomiserte, kontrollerte studier (RCT) ansett som den best egnede metoden. Her kan resultatet fra en bestemt behandling sammenlignes med den fra kontrollgrupper som får en annen behandling.
Dette forskningsdesignet har styrker og svakheter, men hovedpoenget er at man trenger en kontrollgruppe for å finne ut om endringen skyldes den faktiske behandlingen og ikke andre faktorer, som for eksempel tid. Å la slike studier være et viktig grunnlag for hvilke anbefalinger vi skal gi innenfor det offentlige helsevesenet, er logisk nok. Men da aksepterer vi også noen innbakte antagelser om behandlingseffekt.
Symptomreduksjon er ikke alt
Symptomreduksjon er den gjeldende valutaen for å definere behandlingseffekt for psykiske lidelser. For eksempel kjennetegnes god depresjonsbehandling av at den reduserer depressive symptomer – det vil si at den skal gi mindre tristhet, bedre søvn og appetitt, færre selvmordstanker, mer initiativ, mindre angst, mindre likegyldighet og mer håp for fremtiden.
De fleste vil være enig i at det har en verdi å oppleve mindre av denne ramsen av elendighet, og at behandlingen er rettet mot noe viktig. Men utenfor dette søkelyset finner du ensomhet, uføre, tapte relasjoner til venner og familie, mangel på jobbdeltakelse og mening med livet.
Reduksjon av psykotiske symptomer er det typiske målet på effektiv psykosebehandling. Dette innebærer for eksempel færre hallusinasjoner, færre vrangforestillinger, mindre tankemessig desorganisering, større utrykk for følelser og mindre mistenksomhet.
Antipsykotisk medisinering virker hovedsakelig på det en kaller positive symptomer som hallusinasjoner, vrangforestillinger eller tankeforstyrrelse. I symptomgruppen negative symptomer (f.eks. følelsesavflatning, mangel på initiativ, sosial tilbaketrekning, mangel på motivasjon og glede) og kognitive symptomer (vansker med oppmerksomhet, eksekutivfunksjoner og arbeidsminne) er det ikke vist like god effekt av behandling.
De fleste behandlingstilbudene knyttet til psykosebehanding handler om reduksjon av positive symptomer. Livbøyen som kastes ut skal hale den ulykksalige som svømmer i en virkelighetsfjern sjø, tilbake til virkeligheten, men for de som hales inn på land, venter gjerne de samme negative faktorene som ikke er i fokus i RCT-studiene: mangel på venner, skole, jobb og mening.
Fortsatt hører vi negative vitnesbyrd om tvang
Recoverybevegelsen er en hovedsakelig brukerstyrt protest mot å låse seg fast i et snevert syn på bedring. Recovery er ikke definert som et utfallsmål, men som en personlig prosess der personlige verdier, følelser og mål endres i retning av å leve et meningsfullt liv på tross av eventuelle begrensninger grunnet psykiske vansker (Anthony, 1993).
Reduksjon av symptomer er meningsfullt innenfor dette perspektivet bare hvis det hjelper personen nærmere det livet han eller hun ønsker. En person med en psykoselidelse kan få effekt av medisiner som fører til at stemmehøring reduseres eller fjernes, men det er ikke alltid en opplagt sammenheng mellom å fjerne disse stemmene og å leve det livet en ønsker. For mange trenger ikke stemmehøring å være et hinder for det livet de ønsker.
Det er vanlig å se tradisjonell psykiatri og recovery som motsetninger. Psykiatri blir gjerne knyttet til en patriarkalsk holdning der all definisjonsmakt og beslutningstaking ligger hos helsepersonellet. Over tid har vi sett en endring i form av at pasientene gis flere rettigheter og større medvirkning, men fortsatt hører vi vitnesbyrd fra pasienter hvor de beskriver negative opplevelser av tvangsbruk som rimer dårlig med denne endringen.
Flokken må ses i psykisk helsehjelp
Temaet under Schizofrenidagene i Stavanger 5.–9. november er nettopp flokken. Spørsmålet vi stiller oss er hvordan psykisk helsehjelp vil se ut hvis vi tar ett steg tilbake og forsøker å se det store bildet. Dette kan bety å ta steget ut av terapirommet og se verden utenfor. Det kan bety å gå fra å fokusere på individer til å inkludere nettverkene rundt. En slik utvidelse av fokus betyr ikke nødvendigvis en radikal omlegging av det arbeidet som gjøres i dag, men heller at vi utvider helsehjelpen som tilbys. Vi må bli opptatt av langt mer enn symptomreduksjon.
Utenforskap og mangel på tilhørighet kan være både en konsekvens av og årsak til mentale plager. Stigma og fremmedfrykt fører til eksklusjon av personer som oppleves som annerledes. Dette er en dynamikk som blant annet gjør seg gjeldende for personer med rusavhengighet. En vanlig start på ett behandlingstilbud er at du får innkalling til en time på en poliklinikk, med et påfølgende brev om at du vil miste tilbudet om du ikke møter opp. Hvis du klarer å møte, består gjerne behandlingen av gode samtaler med forsøk på å motivere og forstå i tillegg til medisiner for å dempe de verste symptomene. Det kan kanskje føles som en 45 minutter lang oase før du sendes tilbake til ørkenen.
Gabor Maté er en canadisk lege som behandler avhengighetspoblematikk hos personer som lider av alvorlig sosial nød. I boken In the Realm of Hungry Ghosts (Maté, 2008) beskriver han sitt arbeid med pasienter som har en så alvorlig kombinasjon av fysisk og psykiske plager i tillegg til avhengighet, at ren skadereduksjon var det mest realistiske målet i behandlingen. En vanlig reaksjon for hjelpere i møtet med en slik gruppe er apati og motløshet. Strategien for å takle motløsheten og apatien blir da ofte fortrengning. Dette er det samme forsvaret som dukker opp i diskusjoner om hvor personer med alvorlig avhengighet skal plasseres. Så lenge en slipper å se personer i alvorlig nød, kan en leve med at de finnes. Prisen de avhengige betaler for dette ønsket om fortrengning, er et tydeligere utenforskap.
Medfølelse med pasientene og hjelperen
Kjernen i Matés tilnærming er medfølelse med pasientene og hjelperen selv. Medfølelse med seg selv som hjelper kunne bidra til en mer realistisk målsetninger i behandlingen. En hjelper med høye krav og messiaskomplekser kan ende opp med for høye krav til seg selv og omgivelsene. Alt annet en rusfrihet kan fremstå som nederlag. Maté argumenterer for at målet ikke alltid trenger ikke å være at personen skal slutte å ruse seg, men å tilby en hjelp som preges av verdighet og respekt. Ved å møte andre med medfølelse og respekt kan vi motvirke trangen til å fortrenge og støte vekk.
I Norge jobber Ottar Ness, professor i psykisk helsearbeid, med recoveryprosesser. Et viktig prinsipp i hans tilnærming er at hjelpen skal skje på pasientens premisser, og innsatsen gjøres i flokk, sammen med lokalsamfunnet. Målet er å fremme prosesser som legger til rette for sosial inklusjon også på politisk nivå. Dette arbeidet innebærer en grunnleggende endring i hvordan helsehjelp utøves.
Felles innsats i lokalsamfunnet kjennetegner også av åpen dialog, en terapiform som opprinnelig ble utviklet i Finland. Metoden er ment for personer i alvorlig krise. Fokus er primært på psykoser, og det handler om å samle familie og nettverk rundt personen til felles samtaler. I samtalene er ikke poenget at fagpersonene skal formidle en bestemt forklaring; de skal legge til rette for dialog der alle involverte bidrar som likeverdige deltakere.
Målet for samtalene er å jobbe seg frem til ett felles språk og en felles forståelse av problemene. Tradisjonelle perspektiver som medisiner og innleggelser er ikke spesifikt utelatt fra Åpen Dialog-behandlingen, men heller ikke påbudt. Resultatet fra oppfølgingsstudier viser at flertallet av personer med psykoselidelser klarte seg fint uten medisiner og innleggelser, men noen trengte en kombinasjon av nettverksstøtte, medisiner og innleggelser. Langtidsoppfølging av personer som tok del i slike nettverksmøter, viste at flesteparten var i arbeid, da uten psykotiskes symptomer og medisiner (Seikkula mfl., 2006). Mark Steven Hopfenbeck er lektor ved NTNU i Gjøvik og del av et miljø som jobber med og forsker på metoden i en norsk kontekst.
Hvor retter vi kravet om endring?
Å arbeide med rusutfordringer og psykisk helse handler ofte om å forsøke å motivere enkeltpersoner til personlig endring. I de ovennevnte tilnærmingene er dette kravet snudd på hodet, og krav om endring er rette mot nettverk og samfunn rundt. Dette er også kjernen i tilnærmingen nidoterapi (Tyrer, 2009). Nido kommer fra det latinske ordet Nidus, og kan oversettes som rede. Målet i behandlingen er ikke at pasienten skal endres, men at miljøet rundt skal endres for å harmonere mer med pasientens behov.
Nidoterapi er utviklet av Peter Tyrer, som er professor i samfunnspsykiatri. Behandlingen bygger på en grunnleggende aksept for personen slik han eller hun er, ikke som terapeuten ønsker at man skal være. På samme måte som i åpen dialog ønsker en ikke å påtvinge en bestemt norm for hvordan en person skal tenke, føle eller handle. Problemet sees ikke i pasienten selv, men i hvordan personen møtes av miljøet rundt.
Ved å undersøke det fysiske, sosiale og personlige miljøet rundt en selv kan man forstå situasjoner som skaper lidelse og dysfunksjon. Forandring innebærer enkle endringer, som å be om andre arbeidsoppgaver på skole eller jobb, eller større endringer, som å flytte hjemmefra. Slike endringer gjør de fleste flere ganger i livet sitt uansett når man får ny jobb, en (ny) partner eller flytter til ett nytt sted. I nidoterapi gjør man slike endringer ut fra en forståelse av hvilket miljø som best harmonerer med personens behov.
Metoden tar hensyn til at vi selv noen ganger blir blinde for enkle løsninger som kan gjøre livene vår mer meningsfulle. En enkel variant av nidoterapi som vi alle kan dra nytte av, kalles «sosial forskyvning» og innebærer å lytte til og følge råd fra andre om miljøendringer man kan gjøre for seg selv. Det kan handle om nye folk en bør møte og nye aktiviteter en kan starte med.
Fit in or fuck off
I en forelesning om organisasjonspsykologi fikk jeg høre om en organisasjonsfilosofi som kunne oppsummeres i utsagnet «fit in or fuck off» – bak ligger oppfatningen om at organisasjonen over tid har utviklet et sett med verdier som fungerer. Nye og gamle arbeidstakere må tilpasse seg disse verdiene eller ta hatten sin og gå. Denne filosofien er på mange måter antitesen til ideen i nidoterapi. Dette er også den gjeldende filosofien for mange i møte med innvandring. Debatten om norske verdier handler om den samme holdningen. Vi er verdens beste land å leve i, og vi ønsker på ingen måte å endre vår vinneroppskrift. Du er dermed bare velkommen hvis du tilpasser deg oss. Endringskravet er nok en gang lagt på enkeltindividet.
Psykologiprofessor Nora Sveaass fikk tidligere i år menneskerettighetsprisen fra Universitet i Oslo for sitt arbeid. Hun er tydelig på storsamfunnets ansvar for å forebygge tortur og legge til rette for ivaretakelse av personer som har vært utsatt for tortur og andre menneskerettighetsbrudd. Hennes arbeidsmetode strekker seg fra møter med enkeltpersoner til arbeid på overnasjonalt nivå gjennom praktisk bruk av internasjonale avtaler, der menneskerettighetene er de viktigste og mest grunnleggende. Også her ligger det en grunnleggende forståelse av at det er samfunnets ansvar å tilpasse seg behovene til individet.
Når vi endrer på hva som er de viktigste resultatene for helsehjelpen, endrer vi også arbeidsformen.
Gabor Maté, Ottar Ness, Mark Steven Hopfenbeck, Peter Tyrer og Nora Sveaass er bare noen av foreleserne som kommer til Schizofrenidagene 2018 for å delta i samtalen om hvordan en mer sosialt orientert helsetjeneste ser ut.
Kilder
Anthony, W. A. (1993). Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychosocial Rehabilitation Journal, 16(4), 11–23. doi:10.1037/h0095655
Maté, G. (2008). In the realm of hungry ghosts: Close encounters with addiction. Toronto: Knopf Canada.
Seikkula, J., Aaltonen, J., Alakare, B., Haarakangas, K., Keränen, J. & Lehtinen, K. (2006). Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies. Psychotherapy research, 16(2), 214–228. doi:10.1080/10503300500268490
Tyrer, P. (2009). Nidotherapy: Harmonising the environment with the patient. Glasgow: RCPsych Publications.