Vi opplever at hjelpere i det psykiske helsevern altfor ofte forteller at rammede dropper ut tidlig eller ikke kommer tilbake etter første samtale. Dette gjelder spesielt barn og unge, men det er også et problem blant voksne. I vår kontakt med etterlatte har vi spurt om hvorfor, og et svar som går igjen, er at de ikke opplever seg sett og møtt som den man er og det helt spesielle man har opplevd.
De opplever å bli møtt av et system hvor de må gjennom «systemets kvern», ofte i form av en utredning med mange spørsmål. Det er slik systemet arbeider – et system lite innstilt på deres spesielle situasjon.
Med tillatelse fra en kvinne som har mistet to barn, vil vi gi et eksempel på hvordan «møtet med systemet» kan bli et hinder for å ta imot hjelp etter traumer og tap. Vi vil drøfte hvorfor mennesker som søker hjelp, kan få en slik opplevelse, og peke på noen forhold som kan forbedre dette. I møte med etterlatte må tapet gis hovedplassen, mens «systemets behov» må vente. Dersom behandlere møter etterlatte med sensitivitet, anerkjenner tapet, og lar dem sette ord på hva de trenger, skapes et godt grunnlag for tillit og god kontakt. Mer om dette senere – først noen ord om traumer og tap.
Kjernen i traumer og tap
Få diagnoser i psykiatrien har en spesifikk hendelse som utgangspunkt for de reaksjonene som kan lede til en diagnose. Imidlertid er det nettopp slik for posttraumatisk stresslidelse og forlenget sorglidelse (ny diagnose i ICD 11 fra juni 2018). For å bli vurdert som at man har en posttraumatisk stresslidelse må man tilfredsstille det såkalte A-kriteriet i diagnosemanualen DSM-5, altså ha vært eksponert for en potensielt traumatisk hendelse. For en forlenget sorglidelse må en i utgangspunktet ha mistet en nærstående person.
Mange som sliter i etterkant av slike hendelser, sliter fordi disse hendelsene deler livet i to – før og etter det som skjedde. For mange starter hendelsen(e) en ny tidsregning. Spesielt etter tapet av en kjær person er fraværet av den døde det sentrale i hverdagen og noe som kan gjøre at tapet blir altoppslukende. Når en opplever slike skjellsettende hendelser, er det av den største betydning at ens situasjon og reaksjoner blir anerkjent. Tillit etableres gjennom å møte de rammede der de er. Dersom veien inn til det verste som har skjedd i livet, blir for lang, risikerer man at tilliten svekkes og kontakten bli dårligere.
En mors beretning
I det følgende forteller en kvinne som har mistet to barn, hva som skjedde i hennes møte med systemet. Det som er referert under, er skrevet til hennes behandler ved et distriktspsykiatrisk senter, men ble spontant delt med førsteforfatter, som også har vært involvert i oppfølging av familien. Kvinnen ønsket at dette skulle formidles videre til behandlere.
Eg vel å ta en pause frå mine timer på DPS. Eg har altfor lenge kjent på irritasjon, frustrasjon, fortvilelse og delvis sinne på dagane eg har samtaletimer. Eg føler at eg ikkje får den hjelpa eg vart henvist for. Eg skulle ha timer og samtaler med terapeut for å få lette på «trykket» eg gjekk med/går med i høve min skjebne. Eg trengde nokon som kunne lytte og ta imot alt eg går å bære på og som kunne gje støtte og gode råd der det føltes riktig. Nokon som kunne lytte og høyre på historiene mine etter tap av to barn. Som kunne tørre spørje korleis eg har det i sorga, og korleis eg kan klare å takle å gå vidare. Eg trengde nokon som torde å stille direkte spørsmål og snakke med om det som var vanskeleg, om sorga og saknaden, og ikkje minst sjokket eg igjen fekk då eg skulle oppleve å miste ett barn til. Eg følte/føler eg nettopp hadde stabla meg på beina etter at eg mista første barnet.
Kva kan vere grunn til at eg føler dette, kva gjekk galt? Det har eg ikkje brukt lang tid på å fundere på!
Første samtale pr. telefon
Eg huska godt første samtala vi hadde, då henvisninga mi endeleg hadde blitt behandla og de tok kontakt for å avtale time. Dette meiner eg var i månadsskiftet nov/des. Då vart eg tilbudd første samtale i januar. Uff, det var lenge å vente, gav eg uttrykk for, eg går ei tøffe tid i møte og eg treng hjelp no. Då vart eg anbefalt å ta kontakt med ambulerande team om «akutt» hjelp.Hadde eg brote en fot eller hatt store fysiske skader, hadde eg fått akutt hjelp, men når en nyleg har mista barn nr 2, og er i krise og sorg, då må en vente.
Alt her skjønte eg at eg var henvist til feil plass. Eg skjønte og forstod at de ikkje hadde erfaring nok til å hjelpe meg. Berre å gå inn i desembermånaden er tøft, og det veit dei som har jobba med sorg tidlegare.
Eg er klar over at eg ikkje er den einaste som trengde «hjelp», og eg er klar over at eg ikkje var forskjellsbehandla i «køen». At alle pasientane deira er like viktige med sine «problem», men akutte timer håper eg finns i psykiatrien også, viss ikkje er det trist. Konsekvensane av å vente kan og kunne blitt katastrofale.
Dei første samtalane
Dei første samtalane våre var mykje prega av å bli kjent, kartlegging av meg og min psykiske og fysiske tilstand. Historia mi og grunnen til at eg vart henvist vart ikkje røyrd før etter ca. 5 veker, då var det første gangen eg tøyrde å gje beskjed eller spørje kvifor? Kvifor ikkje gå rett på sak? Eller spørje om råd om korleis en skal gripe fatt i dette?Eg fekk panikk for diagnosar og kartlegging, då eg trur at det ikkje er ett menneske i verden som ikkje hadde vore lei seg, nedfor, frustrert, redd, bekymra, forbanna, trist, gråtar mykje, kjent på et frykteleg saknad, om dei hadde mista sitt eige barn, hadde følt det same som meg. Ein treng berre å tenkje tanken, så syns alle det må vere det verste et menneske kan oppleve.
Derfor trengde eg ikkje en diagnose, sorg–sjokk–krise var det eg trengde hjelp å handtere. Eg merka derfor at kunnskapen til å hjelpe meg ikkje strakk til eller var til stades. Kvifor ikkje be om hjelp då? Be nokon som har erfaring om veiledning. Alle har nokke eller nokon å lære av.
Eg fekk følelsen av at du ikkje ønska å snakke om det
Følelsen av at vi ikkje burde snakke om min skjebne fekk eg tidleg. For meg virka det som framtida og morgondagen var det vi no skulle bygge meg opp og vidare på. Men ikkje lett å møte framtida, med mykje «guffe» i seg, og mine dagar var prega av sorg. Skal eg kunne klare å bygge meg oppatt og gå framtida i møte, må eg snakke om alt som skjedde til eg har klart å fordøye det, og fått og får hjelp til å styre tankane mine inn i rette spor.Eg meiner ikkje timane mine skulle inneheld berre sorga og mine tankar. Timane burde ha inneheldt litt av alt, og en naturleg styring av samtalen på både det som er godt og vondt.
Eg er en person som lett pratar om min skjebne, men når eg føler att en ikkje forstår, har kunnskap nok, eller heller vil prate om andre ting, så låser eg meg, og veljar då same løysning, men då med en bitter og irritert tone.
Denne bitterheita og irritasjonen har no begynt å slå litt for mykje rot, og då må eg vere sterk og fornuftig nok til å avslutte mine samtaler inntil vidare.
Eg har lært meg desse åra at eg ikkje kan forandre på andre, men må forandre meg sjølv. Eg syns det er frykteleg trist, leit og vondt at eg ikkje kan få betre hjelp, at det er så få som har kunnskap nok innanfor sorg og kriser. Eg brenner litt for å endre på det, då mangelfull hjelp faktisk kan påføre oss i denne situasjonen diagnosar.
Gode samtaler
Vi har også hatt gode og viktige samtaler. Spesielt etter att eg begynte med studiar, har du vore veldig flink og klok til å råde meg til å ta gode og kloke val. Eg har fått mykje skryt og oppbakking i denne tida av deg, og det viser at du er flink, dyktig og har erfaring på akkurat dette.Når skulen no tok slutt merka eg at eg truleg har brukt for lite tid på sorga, eg har skubba den litt til sides, og fordjupa meg i skulearbeid og trimturar. Dette resulterte i ein vanskeleg desember og januar månad. Då skulle eg ønska at timane mine hadde inneheldt litt meir av alt, og at eg hadde blitt «avslørt», slik at eg kunne gått «hand i hand med både sorga og framtida».
Diagnosar
Då vi kom litt feil ut i starten, når det gjeld kartlegging, trur eg at eg vart livredd for å bli påført en diagnose. Eg låste meg nok litt av den grunn, truleg har eg veid mine ord, av redsel for å få en diagnose, og kjempe imot den. Diagnosar er ikkje farlege, men i mitt tilfelle var det ikkje det eg hadde mest behov for å få, så tidleg i sorga. Mine reaksjonar, tankar og følelsar er heilt normale i min situasjon, dei treng ikkje å kompliserast med vanskelege ord. Å vere lei seg, trist, sorg, helde i massevis.Ærleghet
I dei siste samtalane har du vore ærleg på at du/dokke ikkje har hatt nok kunnskap/erfaring innan mitt område. Ærleg på at dokke har «maler» på timane dokka, men at på mine timer så fantes det ikkje en «mal» å gå etter. I sorgens verden kan en ikkje jobbe utifrå maler. Vi føler nok og opplever mykje likt, men vi kan takle det ulikt, reagere ulikt, og vegen vi veljer for å komme oss vidare blir individuell.Eg takker for denne ærlegheta, men har tenkt at den kunne kommet med ein gang. Sagt det som det var, at slike skjebnar som eg har, er heldigvis sjeldan kost, og dette har dokke for lite erfaring på. Her kunne kanskje nøkkelen til gode samtaler/samarbeid og kjemi vore at vi begge er mammaer, og alle som har født barn og kjent på kjærleiken og alt det et barn gjev og gjer med oss, kan tenkje seg kor vondt og vanskeleg det blir å miste barn/barna sine. Så etter mitt syn så er du kvalifisert nok til å hjelpe meg. Å vere profesjonell i jobben sin er ikkje alltid å halde si eiga maske, men kan også vere at en må møte menneske på det nivå/situasjon dei er i der og då.
Oppsummering
Eg veljar ut frå dette å ta en pause frå DPS. Eg har det for vanskeleg no til at eg klarer å gje meg sjølv eller deg/DPS en ny sjans. Eg er redd for å bli «svikta» /skuffa om eg prøver meir. Eg har prøvd å få det til å fungere et heilt år, har gjentatte gonger gjett uttrykk for dette, og har vel rett og slett gjett opp no. Eg føler eg blir påført meir frustrasjon og fortvilelse rundt dette, enn eg no ønskjer/kan bruke energien min på.Eg ber om forståing for dette.
Eg ønskjer å takke deg for hjelpa og råda eg har fått innan for ditt fagfelt og kunnskap, og tenkjer att nokke bra har det uansett vore. Eg trur ikkje att det er du som terapeut, eller kjemien mellom oss, som er årsaka til at dette ikkje gjekk bra. Eg bad om å få den som hadde best og mest kunnskap innanfor sorg og tap av barn, og det stoler eg på at eg har fått. Så om ikkje du kan hjelpe meg, så trur eg det er måten dokke jobbar på som ikkje passer meg.
Vi er ikkje støypt i ei form og skal ha maler å forholda oss til, eg passer ikkje inn i desse «malane». Eg ønskja meg berre nokon å snakke med. Og det gjer meg frykteleg vondt at eg ikkje er kommet meg lenger eller fekk det eg trengte som mest.
Av erfaring veit eg at eg er i en situasjon som få har kunnskap nok om til å hjelpe, men eg hadde likevel et håp om at vi var i utvikling i riktig retning og at eg var komen på riktig plass til å få det. Nokon sjansar må en ta. Eg har dessverre mista trua på at DPS kan hjelpe meg. Eg ønskjer deg alt godt.
Refleksjon og diskusjon
Vi opplever at denne moren svært treffende beskriver et forhold som mange sørgende opplever i møte med helsevesenet i dag. Slik er det også for en del som har opplevd traumer. Klientene møtes av et system som har sin prosedyre å følge, ofte uansett hva som er henvisningsgrunn. Hennes beretning ga gjenklang fra mange samtaler vi har hatt med andre som har fortalt om «systemet», både på klinikken og i forskningsintervju.
Man gjennomfører grundig kartlegging, gjerne med strukturerte kartleggingsinstrumenter, fordi «systemet», det vil si regler og prosedyrer, krever det. Noen tiår tilbake ville det vært kalt fremmedgjøring. Det signaliserer en instrumentell relasjon, og når man anvender denne prosedyren i første møte kan det skape avstand og redusere tilliten. Det gir feil fokus og sender uheldige signaler.
Slike signaler kan motvirkes dersom terapeuten forklarer hvorfor man trenger diagnoser (bl.a. for å kunne sikre rettigheter og gi riktig hjelp), og at det ikke er for å sette folk i båser. På sorgområdet er for eksempel det å skille mellom depresjon og komplisert sorg/den kommende diagnosen forlenget sorg, sentralt og noe som kartlegging kan bidra til (Kristensen, Dyregrov & Dyregrov, 2017). Når kartlegging finner sted (ikke i de første timene) må det med andre ord gis et forståelig rasjonale for hvorfor.
Det som tas opp i samtalene med kriserammede, må også være meningsfylt i den uvanlige og spesielle situasjonen de står i. Livets mening, stabilitet og trygghet er tatt fra dem, og terapeutens/systemets tilnærming må lette, ikke forsterke denne situasjonen. Terapeuten/
Klienter snakker om kjemien med hjelpere. Denne må utvikles, men et første møte med timer som handler om kartlegging, kan raskt gi grobunn for «dårlig kjemi» (Wampold & Budge, 2012). Hvis den som har mistet et barn, først må igjennom «systemets rutiner», samtidig som man ikke berører det som er det siste de tenker på før de sovner og det første de tenker på når de våkner, blir denne strukturelle barrieren til et hinder for god mellommenneskelig kontakt.
I traumefeltes begynnelse påpekte den amerikanske psykologen Danieli (1984) hvordan det utviklet seg en sammensvergelsens taushet mellom behandler og pasient vedrørende overlevendes opplevelser fra konsentrasjonsleirene. Begge parter foretrakk taushet fordi opplevelsene var for vanskelig å snakke om for dem (begge). Selv om situasjonene ikke kan sammenlignes, kan vi tenke at svært alvorlige livshendelser som tap av barn blir et vanskelig samtaletema i kontakt mellom en hjelper og foreldre. Dersom samtale om tapet av to barn må vike til fordel for kartlegging, kan det avspeile at terapeuten opplever at dette er vanskelig å samtale om, vanskeligere enn for en mor som har dette i tankene hele tiden. Slik mor beskriver og opplever det, kan det nok tenkes at det ligger en engstelse hos terapeuten for å samtale om noe så vondt. Terapeuten kan gi ærlig uttrykk for sin utrygghet, men også sin vilje til å lytte og være til stede, noe som kan gi trygghet og god kjemi.
Vi mener at det er en forutsetning for tillitsoppbygging at terapeuten fra starten av våger å samtale om det som klienten har erfart. På taps- og traumeområdet er slike samtaler alltid smertefullt. Skjer ikke dette, risikerer vi å skape en barriere som i verste fall kan medføre at klientene trekker seg fra fortsatt kontakt med hjelpeapparatet. Forskning viser også at dette skjer, og dessverre både blant unge og eldre kriserammede (Dyregrov, 2009; Dyregrov, Berntsen & Silviken, 2014; Dyregrov, Kristensen, Johnsen & Dyregrov, 2015). Grunnlaget for god kjemi kan også ligge i at terapeuten tidlig gir et godt råd som treffer den sørgende, og som vedkommende kan prøve ut til neste time. I akuttsituasjonen er det også vanskelig å vente på time i flere måneder. Slik ressurssituasjonen er, er det ikke alltid mulig å få til samtaler innen noen uker. Kanskje kan det tilbys en time raskt slik at kontakt opprettes, og deretter kan det gå litt tid til neste time?
Moren som har beskrevet sine erfaringer i artikkelen, uttrykker hvordan en mangelfull eller feil tilnærming fra hjelpeapparatet kan legge sten til byrden når hun skriver at det «gjør fryktelig vondt å ikke få hjelp når man trenger det som mest». Uteblivelse av hjelp kan med andre ord av og til være bedre enn dårlig hjelp. Et annet kritisk spørsmål til «systemet» i forbindelse med artikkelens hovedpoeng er: Hvor er filosofien om brukermedvirkning/involvering og brukertilpasning når systemtenkning, regler og rutiner for screening og kartlegging definerer tilnærmingen til det enkelte individ og familie?
Hvilken lærdom kan vi trekke?
Alvorlige traumer og tap må møtes tidlig med anerkjennelse og samtale om det de berørte har opplevd. Samtalen skal selvfølgelig skje på en sensitiv måte, hvor det tas hensyn til hvor smertefullt dette kan være.
I psykososial oppfølging av etterlatte må tapet gis hovedplassen, mens «systemets behov» må vente.
En forutsetning for en god terapeutisk kontakt er at det etableres god tillit mellom klient og terapeut. Denne kan dessverre svekkes om det er for sterkt fokus på symptomkartlegging og for lite på den situasjon klienten eller familien opplever har endret deres liv.
PostScript
Etter at denne moren skrev det refererte brevet til sin terapeut, har både terapeut og leder ved kontoret tatt kontakt med henne for å lære fra denne situasjonen og for å tilby mer oppfølging, noe som ble opplevd som en viktig anerkjennelse og evne til selvrefleksjon.
Kilder
Danieli, Y. (1984). Psychotherapists’ participation in the conspiracy of silence about the Holocaust. Psychoanalytic Psychology, 1(1), 23–42. doi:10.1037/0736-9735.1.1.23
Dyregrov, A. & Dyregrov, K. (2017). Mestring av sorg. Bergen: Vigmostad & Bjørke.
Dyregrov, K. (2009). How do the young suicide survivors wish to be met by psychologists? A user study. Omega – Journal of death and dying, 59, 3, 221–238. doi:10.2190/OM.59.3.c
Dyregrov, K., Berntsen, G. & Silviken, A. (2014). The need for and barriers to professional help: a qualitative study of the bereaved in Sami areas. Suicidology Online, 5, 47–58.
Dyregrov, K., Kristensen, P., Johnsen, I. & Dyregrov, A. (2015). The psycho-social follow-up after the terror of July 22nd 2011 as experienced by the bereaved. Scandinavian Psychologist, 2, e1. doi:10.15714/scandpsychol.2.e1
Kristensen, P., Dyregrov, K. & Dyregrov, A. (2017). Hva skiller forlenget sorg-forstyrrelse fra depresjon? Tidsskrift for Den norske legeforening, 137, 538–539. doi:10.4045/tidsskr.16.0629
Siegel, D. (1999). The developing mind. New York: The Guildford press.
Stroebe, M. & Schut, H. (2010). The dual process model of coping with bereavement: A decade on. Omega, 61(4), 273–289. doi:10.2190/OM.61.4.b
Wampold, B. E. & Budge, S. L. (2012). The relationship – and its relationship to the common and specific factors of psychotherapy. The Counseling Psychologist, 40, 601–623. doi:10.1177/0011000011432709