I januar 2007 hadde jeg gjort unna 11 måneder som yrkesaktiv psykolog. Jeg jobbet ved den psykiatriske poliklinikken ved Sykehuset Namsos. En poliklinikk er stedet der man kommer for å få behandling på dagtid (i motsetning til en post hvor man legges inn). En dag banket avdelingsoverlegen på døra. Hun snek seg til å spørre om jeg kanskje, muligens, kunne tenke meg å ta over som leder for poliklinikken.

Det skjedde nok dessverre ikke fordi hun trodde at jeg hadde eksepsjonelle lederevner – østlendinger uten villmarkskompetanse står nemlig ikke spesielt høyt i kurs i Namsos – men heller fordi de fleste aktuelle kandidatene enten hadde forsøkt eller ikke ville. Hvis man utelukker mange nok, kommer man til slutt ned til det punktet på listen hvor ferske, uerfarne østlendinger uten interesse for elgjakt og laksefiske begynner å dukke opp.

Etter en stund i tenkeboksen takket jeg ja.

Noe av det som overrasker mest når man takker ja til den første lederjobben, er alt det som skjer på arbeidsplassen og som du har vært skånet for, og som du plutselig må ta stilling til. Alle detaljene knyttet til den daglige driften – fra postgangen via bestilling av nye møbler til ansattes bekymringer og helseplager.

Rett til nødvendig helsehjelp

En av de tingene som jeg raskt innså at jeg måtte lære meg veldig mye mer om, var helselovgivningen vår, og da spesielt Pasientrettighetsloven og dens § 2-1.

Den korte, tilsynelatende uskyldige paragrafen gjemmer seg under tittelen «Rett til nødvendig helsehjelp». Der står det ting som at «Pasienten har rett til øyeblikkelig helsehjelp» og at «Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten».

For de fleste vil teksten og den tilhørende forskriften utløse et langt gjesp. Det gjorde den for meg, og det gjør den nok for veldig mange av dem som jobber i helsevesenet i dag.

Men slik burde det ikke være.

For bak disse formuleringene skjuler det seg tiår med kloke hoders arbeid. Avdøde høyremann Inge Lønning og professor Ole Frithjof Norheim er to av dem. De ledet hver sine regjeringsoppnevnte utvalg hvis arbeid har fått usedvanlig mye å si for hvordan vi bruker en tiendedel av statsbudsjettet vårt.

For «Rett til nødvendig helsehjelp» handler egentlig om prioriteringer blant landets syke. Når en av mine pasienter ikke får behandling ved Ahus, så er det fordi noen der mener kriteriene for «Rett til nødvendig helsehjelp» ikke er tilfredsstilt. Pasienten prioriteres ikke.

Og prioritere – det må vi gjøre.

Fordi ikke bare finnes det begrensninger for hvor mye vi kan bruke på å drifte staten Norge, noen vil også at vi skal ha barnehager, veier og svømmehaller. Da er det også en grense for hvor stor andel av dette vi kan bruke på helse og omsorg.

Det vanskelige nei

Mange skal få, men det må også være slik at veldig mange ikke skal få. Noe som ikke alltid er like enkelt. Som tidligere helsedirektør Bjørn-Inge Larsen sa i 2006: Kunsten er ikke å prioritere opp. Det vanskelige er å si nei. De vanskelige prioriteringene er overlatt helsepersonell som trenger støtte til den beslutningen de tar, og som samfunnet har bedt dem om å ta.

Da jeg begynte som leder, var det lite å støtte seg på i disse vurderingene – annet enn tilhørende forskrifter og forarbeidene til de to Lønning-utvalgene. Det førte til at tolkningene og dermed rettighetene som ble gitt, spriket voldsomt mellom sykehusene, og for å bøte på dette fikk Helsedirektoratet i oppdrag å utarbeide en strategi som «skulle bidra til at spesialisthelsetjenesten utøvet sin praksis i tråd med lov og forskrift om prioritering». Resultatet ble de såkalte «prioriteringsveilederne» som det finnes 33 av i dag.

33 veiledere som setter grenser for hva det offentlige skal og ikke skal gjøre. Når man kan si ja og når man bør si nei. De skal veilede helsepersonell gjennom tøffe prioriteringer.

For i dag er de medisinske og teknologiske mulighetene mye større enn det som er økonomisk forsvarlig. Den optimale behandlingen for de aller fleste helseplager er mer omfattende enn det offentlige tilbudet.

I dette rommet finnes det muligheter – muligheter for mer og bedre behandling. Det er dette som kalles helsegapet.

Uvitenhetens forbannelse

For 250 år siden fantes det ikke noe «helsegap». Det var det ingen «legevitenskap» å snakke om. «Randomiserte, kontrollerte studier» var ikke et begrep, og om du gikk til en av dem som kalte seg «lege», var sjansen stor for at du fikk en generell behandling – noe som ble brukt på alt mulig rart, fra såre halser til blindhet – stort sett med et tvilsom effekt.

Blant datidens mest populære behandlingsmetoder fant man forskjellige varianter av klyster, bruk av magneter og sist, men ikke minst årelating. Den 14. desember 1799 fikk USAs første president, George Washington, denne behandlingen. Han hadde en kraftig halsinfeksjon og var så uheldig å ha tre årelatingskyndige leger i rommet.

Først tappet de litt over 3 dl. Dette hjalp imidlertid ikke pasienten nevneverdig, så i andre runde ble det tappet en halv liter. Dette hjalp heller ikke, så da var det bare å klemme til med en ny halv liter.

Halsinfeksjonen viste seg imidlertid ikke å respondere på dette. Tvert imot, Washington ble tilsynelatende vesentlig verre. Og hva gjorde man når pasienter ble skikkelig dårlige? Man behandlet dem.

9 dl til! Med det tok legene omsider knekken på infeksjonen. Dessverre tok de også knekken på presidenten, som døde 67 år gammel.

På denne tiden hadde du faktisk større sjanse for å bli frisk om du holdt deg langt unna leger.

Dermed befant man seg i den veldig spesielle situasjon at den optimale behandlingen (som var ingen behandling) lå godt under det som var økonomisk mulig. Et slags omvendt helsegap.

Noen fordeler skal det være knyttet til uvitenhet.

Kunnskapens forbannelse

Men uvitenhet varer ikke evig. Mennesket er en spørrende og nysgjerrig dyreart, og kombinert med de uvanlige egenskapene til den 1,4 kg tunge fettklumpen vi har i toppen av kroppen, så har vi klart å lære litt i løpet av de 216 årene som har gått siden Washington fikk sin siste behandling.

Den vitenskapelige metode har blitt raffinert. Solide epidemiologiske studier og randomiserte, kontrollerte studier har gitt kunnskap, medisiner og teknologi vi bare kunne drømme om for kort tid siden.

Vi får ikke lenger polio, og vi dør ikke like ofte av hjerte- og karlidelser. Bare siden 1950 har gjennomsnittlig levealder for norske menn og kvinner økt med 11 år.

Men med denne fantastiske utviklingen kom også helsegapet snikende.

I dag kan vi i mange tilfeller gjøre vesentlig mer for en behandlingstrengende person enn det som er økonomisk forsvarlig, og helsevesenet er helt avhengig av å ta stilling til om de behandlingene som tilbys og eventuelt skal introduseres i helsevesenet, er samfunnsøkonomisk forsvarlige.

Om kostnaden står i stil med nytten.

Vi hører om det oftest når det er snakk om dyre, nye legemidler mot kreft. For eksempel i forbindelse med de såkalte PD1-hemmerne som har vist lovende resultater, men som koster 1,1 millioner kroner per pasient per år. Men det gjelder også psykiske lidelser, kroniske smertelidelser og funksjonshemminger.

De sammensatte lidelsene

For når vi blir stadig flinkere til å håndtere sykdommer – når vi lager vaksiner og håndterer hjerte- og karlidelser stadig bedre – da vil de sammensatte, komplekse lidelsene som psykiske lidelser, smertelidelser og alle de med nedsatt funksjonsevne utgjør en stadig større andel av sykdomsbyrden i landet vårt.

Altså, selv om den totale byrden går ned, står disse problemstillingene for en større andel. Det er også konklusjonen fra Sykdomsbyrderapporten som Folkehelseinstituttet nettopp offentliggjorde.

Helsegapet er imidlertid ikke helt oversett. I dag er jeg så heldig å jobbe for ExtraStiftelsen som «drives» av 32 frivillige helseorganisasjoner – blant dem store og kjente organisasjoner som Kreftforeningen, Hørselshemmedes landsforbund og Norsk Revmatikerforbund, men også mindre organisasjoner som Landsforeningen for uventet barnedød og Foreningen for hjertesyke barn.

Det er nok litt for mange som ser for seg vaffelsteking og fastelavnsris når man tenker på den frivillige helseinnsatsen og litt for få som er klar over hvilke helsetilbud som kommer ut i andre enden, og som alle nyter godt av.

I følge Statistisk sentralbyrå står frivillig innsats innenfor helsetjenester og sosiale tjenester for en verdiskapning på 33,2 milliarder kroner. Med den frivillige helseinnsatsen dekkes behov det offentlige ikke makter å dekke eller ikke skal dekke.

Alt fra hjelpetelefonen til Mental helse – som jeg selv har henvist til, og som i disse dager benyttes flittig i forbindelse med NRKs fokus på psykisk helse – via Landsforeningen for hjerte- og lungesykes rehabiliteringstilbud til Nasjonalforeningen for folkehelsens satsning på demensforskning.

Med nærhet til brukerne er den frivillige helseinnsatsen usedvanlig godt rustet til å identifisere de behovene brukerne har. Og med fagfolk i ryggen har de vist seg å være i stand til å skape nye tilbud. Tilbud som har vist seg så nyttige og effektive at de har blitt en del av det offentlige tilbudet.

Med den frivillige innsatsen og teknologiske og medisinske utviklingen er det lett å tenke seg at helsegapet er noe vi kommer til å finne en løsning på. Noe vi kan fikse. Vi tenker at siden vi blir stadig flinkere til å behandle mennesker, så vil vi få bukt med dette gapet.

Helsegapet vokser raskt

Men paradokset er at det er nettopp på grunn av denne utviklingen at helsegapet vil bli større. Allerede for 20 år konkluderte det nevnte Lønning II-utvalget med at «samlet sett bidrar ny teknologi, nye kostbare medikamenter og nye diagnostiske tester og metoder til et betydelig press på helsetjenestenes ressurser» (NOU 1997:18).

Helsegapet blir med andre ord større, og vi blir alle nødt til å forholde oss til at vi alltid vil kunne titte inn i helsegapet og se urørt potensial for mer og bedre behandling, rehabilitering, habilitering, forebygging, tilrettelegging og forskning.

Prioriteringer angående hvem som skal få hva – eller snarere hvem som ikke skal få – er sjeldent et populært tema, men prioriteringer er like fullt påkrevet. Jeg synes nevnte Bjørn Inge Larsen sa det godt da han forsøkte å sette dette på dagsordenen i 2010:

Vi må begynne å snakke høyt om at vi ikke kan behandle alle med alt som er tilgjengelig. Dette er et tema som er så vondt å snakke om, at det er blitt tiet ned i lang tid. Norske pasienter får gode helsetjenester og skal fortsatt få det. Men vi må nå være ærlige. […] Og vi må se i øynene at også i Norge vil gapet mellom hva vi kan gjøre og hva vi har råd til å gjøre, øke betydelig fremover.

Hvor grensen skal gå for hvem som skal få og hvem som ikke skal få, og ikke minst hvordan dette skal balanseres mellom forskjellige lidelser og helseutfordringer, vil vi antakelig aldri være i stand til å oppnå bred enighet om. Jeg tror løsningen ligger i å jobbe for enighet vedrørende hvordan vi skal bli enige. Altså etterstrebe enighet om prosess fremfor resultat. Bare slik tror jeg vi kan få løsninger som lar seg forsvare når de uunngåelige debattene om hårreisende avslag raser.

Jeg er uansett takknemlig for at ikke jeg sitter med ansvaret og for at det er noen som faktisk er villig til å ta det.