Mentalisering er et relativt nytt intellektuelt rammeverk for personlighetens psykodynamikk (Skårderud & Sommerfeldt, 2013). Jeg forsøker å trekke en del tråder sammen.

La meg først definere begrepet. Om vi går til en solid engelsk ordbok, kan vi få en beskrivelse av et gammelt begrep, mentalisering, som viser til «å gi noe en mental kvalitet», altså at både fysiske og psykologiske fenomener må fortolkes av et kreativt sinn (Allen, 2006). Ordet mentalist kan bety både tryllekunstner, eksentriker og galning. Mentalisering, slik jeg bruker det her, viser til at våre erfaringer gjennom hjernens modning og gjennom møtene med andre blir til sinn. Det trengs to hjerner for å skape et sinn. Peter Fonagy, som er tradisjonens sentrale intellektuelle skikkelse, beskriver mentalisering som evnen to hold mind in mind, eller mind-mindedness.

Vi erfarer verden og lager våre forestillinger om dem. Det er ikke verden vi har i våre hoder, men våre indre og private forestillinger om den. Mentale fenomener, som tanker og følelser, er alltid om noe, til forskjell fra en ting som ikke er om noe, men simpelthen er. En stein er en stein, og har ingen bevissthet. Vi som mennesker, derimot, har forestillinger om oss selv og andre. Mentalisering betyr å kunne skjelne mellom indre og ytre sannheter (Target & Fonagy, 1996). Det betyr å kunne skjelne mellom at om noen oppfører seg på en særlig måte, så er ikke nødvendigvis denne personen slik. Å mentalisere er å vite at andre har et sinn, altså at det er mer enn kropp og atferd. Mentaliserings­tradisjonen handler om hvordan våre forestillingsevner varierer, avhengig av våre oppveksthistorier, stress, stemninger, menneskene vi er sammen med og de kontekstene vi tar del i.

Dette er fire definisjoner på mentalisering:

• Holding mind in mind.
• Å være opptatt av egne og andres mentale tilstander.
• Å se seg selv fra utsiden og andre fra innsiden.
• Å forstå misforståelser.

Mentalisering er avgjørende for vår helse og vårt velvære på flere vis. Mentalisering er simpelthen en helt avgjørende sosial kompetanse for å klare seg i en kompleks verden. I hvilken grad kan vi forstå sinn? Mentaliserende evner betyr å forstå noenlunde godt hva som skjer i sosiale samspill, å forstå uskrevne regler, eller at vi «leser mellom linjene» eller «forstår underteksten», for å bruke litterære metaforer.

Det er imidlertid en grunnleggende forutsetning for å forstå bedre at vi må forstå at det ikke går an å forstå fullt ut. Andres sinn er bare delvis tilgjengelige for oss. Det gjelder faktisk også vårt eget sinn. Her finner vi således en forbindelse til Freuds begrep om det ubevisste.

Mentalisering bidrar til personlighetens sunnhet på forskjellige vis (Allen, Bleiberg & Haslam-Hopwood, 2003).

Å være agent i sitt eget liv og å kommunisere

Mentalisering er knyttet til dannelse av identitet, årvåkenhet for en selv og følelsen av å være en aktør i eget liv. Det handler om en følelse av en selv, sense of self (Stern, 2004). Det bidrar til eierskap og ansvarlighet for egne handlinger og valg, og at vi ikke bare er et offer for «det som skjer». På engelsk snakker vi om self-agency. Mentalisering er også et annet ord for at vi har både en intuitiv og eksplisitt opplevelse av sammenheng. Vi har mange roller, som venn, kjæreste, student, lærer, behandler, kollega, forelder, men vi har likevel en opplevelse av kontinuitet og sammenheng, som biter i en mosaikk. Og selv om følelsene svinger, så mister vi ikke helt oss selv. Det er fortsatt meg.

Mentalisering er et grunnlag for sunne relasjoner. Mentalisering av den andre vil som regel føre med seg empatisering av den andre. Når vi fanger opp noe av den andres perspektiv, responderer vi gjerne ved å tilpasse oss. Å mentalisere betyr, stort sett, å humanisere den andre. Det vil si å se den andre bedre, i form av at vi bestreber oss på å forstå det indre livet av følelser og tanker som kommer til uttrykk som atferd. På sitt beste er gode relasjoner meetings of minds. Vi føler oss verdsatt og bekreftet når vi opplever at den andre personen har vårt sinn i sitt sinn. Da er vi ikke alene. Vi føler oss ikke bare forstått, men vi føler oss følt. Vi knytter oss til hverandre gjennom gjensidig mentalisering, og det kan skje både intuitivt og eksplisitt.

God mentalisering stikker således dypere enn bare saklig å lytte til hverandre og kommunisere rimelig godt. Dypest sett handler det om å utvikle intersubjektivitet, at noe er følelsesmessig delt. Dette fremmes gjennom følelsesmessig inntoning (Stern, 1985). Slik intersubjektivitet betyr også evnene til å knytte seg til andre.

Å regulere følelser

Kombinasjonen av å ha en rimelig presis følelse av seg selv og en følelse av andre som bidrar til tilknytning, hjelper oss til å tåle motgang, tap og traumer og vanskelige følelser uten å henfalle til fryktreaksjoner som fight–flight–freeze, eller til destruktiv og selvdestruktiv atferd. Følelsesmessig regulering og mestring bidrar i stedet til valg og fleksibilitet. Det bidrar igjen til at vi kan sette oss mål og legge opp rimelige realistiske planer for å komme dit. Det kan igjen bidra til de sterkeste beskyttelsesmekanismene et menneske kan ha, mening og håp (Allen mfl., 2003).

God mentalisering kan beskrives som evner til å føle klarere. Det er ikke minst Jon G. Allen (2006) som har ment at selve begrepet mentalisering kan virke teknisk. Ordet mental kan videre ifølge Allen (2006) oppleves som intellektuelt kjølig og rasjonelt til forskjell fra det varmere følelse. Vi bør således, skriver Allen, bidra til å minne om begrepets menneskelige kvaliteter. Det kan kanskje enklest gjøres ved å minne om at de mentale tilstandene som vi utveksler med andre, alltid er forbundet med følelsesmessige kvaliteter. Det finnes ingen tanke som ikke er farget av en følelsesmessig ladning. Vi kan si mye godt om tanker, men det er mer enn tanken som teller. Vi er i våre følelsers vold. Mentalisering er en form for følelsesmessig kunnskap, ifølge Allen. Mentalisering bidrar med sosiale sammenhenger til våre følelser, og det er slik mentaliserende egenskaper gir oss hjelp til å regulere følelser. I de ofte utfordrende møtene med andre sinn, og ikke minst i intime relasjoner, bidrar god mentalisering med rikdom og presisjon (Allen, 2006).

På tilsvarende vis er hemmede mentaliseringsevner og forskjellige former for psykopatologi forbundet med hverandre nettopp gjennom redusert regulering av følelser. Ikke minst ser vi ofte mangel på følelseskontroll hos personer med personlighetsforstyrrelser; som hittil er mentaliserings­tradisjonens fremste felt for teoretisk, klinisk og vitenskapelig virksomhet. Også traumer kan beskrives innenfor en slik forståelse. Vonde minner kan plutselig, uventet og skremmende vende tilbake som ubearbeidede gjenopplevelser av den smertefulle situasjonen eller overgrepet. Eller vi kan erfare at den menneskelige kroppen blir anvendt som affektiv regulator hos personer med alvorlige spiseforstyrrelser eller selvskading. Opplevelsene av å ikke holde ut vanskelige følelser kan lede oss til å forsøke å ruse, sulte, spise eller skjære dem vekk. Eller den dårlige regulerte selvfølelsen kan føre oss mot den overdrevne anstrengelsen for å mestre, vinne, prestere og bli anerkjent. Regulering, enten det er av affekter, atferd, nytelse, sex, risiko, mat eller intimitet, er et erfaringsnært begrep som hjelper oss til å se noen forskjeller mellom sunt og frisk, velvære og ubehag, mental helse og uhelse. Begrepene følelsesregulering og selvregulering er altså helt sentrale i modellen om mentalisering.

Mentaliseringsteorien fremhever mentalisering som den viktigste egenskapen ved det menneskelige selvet. Evnen til mentalisering forsyner selvet med sammenheng. Uten mentalisering er individet offer for skiftende og usammenhengende selvtilstander provosert av ytre (og indre) hendelser. Mentalisering gir mening og sammenheng til disse skiftende selvtilstandene. Det setter dem i perspektiv av ens livshistorie og ens oppfatninger om andre mennesker, pågående samhandling og fremtiden. Evnen til å mentalisere er genetisk fundert, men for å komme til uttrykk, må den virkeliggjøres av andre (Karterud & Bateman, 2011, s. 13).

Hva kan mentalisering bidra til? Her er ni eksempler (fra Allen mfl., 2003).

• Å skape mening i motgang.
• Å bevare et positivt perspektiv med håp, initiativ og aksept.
• 
Å erfare mestring fra å føle seg ansvarlig for egen atferd.
• Å delta i meningsfulle aktiviteter bygd på delte verdier.
• Å kommunisere og løse problemer gjennom å søke klarhet og snakke sant.
• Å være fleksibel og humoristisk.
• 
Å føle seg tilknyttet og å gi og motta støtte.
• 
Å kunne være åpen om og dele følelsesmessige forhold
.
• Å evne gjensidig empati som tillater å se både egne og andres perspektiver.

Mentaliseringens idéhistorie

Jeg vil gi noen korte beskrivelser av tradisjonens og begrepets historiske røtter, bokstavelig talt fra Freud til Fonagy. Freud brukte selv ikke slike begreper, men han har sin del av et farskap til den grunnleggende ideen om at kroppslige erfaringer raffineres til mentale representasjoner. Han så for seg hvordan den freudianske driftsenergien, libido, bindes til tanker og språk (Bindung). Presserende indre impulser blir til tålbare og tenkbare erfaringer. I stedet for å handle på sterke impulser og affekter anvendes sinnet til å søke realistiske veier for håndtering og tilpasning (Bion, 1962; Freud, 1895/1983). Det ikke-mentale blir til noe mentalt, altså mentalisert.

Selve begrepet mentalisering i vår psykodynamiske kontekst kommer opprinnelig fra den franske psykoanalysen på slutten av 1960-tallet. Det ble først anvendt av fagpersoner som arbeidet med psykosomatiske tilstander (Lecours & Bouchard, 1997). Mentalisering, som altså er nært beslektet med begreper som representasjon og symbolisering, omformer soma til psyke. Psykosomatiske symptomer ble av denne tradisjonen fortolket som manglende mentalisering i form av at våre livserfaringer ikke blir noe vi er i stand til å reflektere over og forhandle omkring, men de forblir kroppslige. Det vi i klinisk medisin omtaler som somatisering står altså i kontrast til mentalisering.

Tradisjonen omkring mentalisering delte seg tidlig på 1990-tallet. Simon Baron-Cohen (1995) og andre brukte det til å forklare nevropsykologiske svekkelser hos pasienter med schizofreni og autisme. For eksempel vil en person som kvalifiserer til en diagnosen autisme, ha vansker med å forstå hva som foregår i andres sinn. Personen kan være mer eller mindre mind-blind, blind for andres sinn. Da kan livsverdenen bli farlig og meget krevende. Og slike manglende kompetanser kan lede til sterke følelsesmessige reaksjoner.

Vi kan alle bli midlertidig sinnblinde, om den følelsesmessige utfordringen er stor nok. Og det røyner følelsesmessig mest på når vanskelige følelser blir aktivert i forhold til personer som er viktige for oss. Slik har et begrep som opprinnelig stammer fra autismefeltet, blitt relevant og nyttig for å beskrive reaksjoner som kan oppstå hos alle.

Tilknytning fra Bowlby til Fonagy

Peter Fonagy, Mary Target og kolleger i London anvendte begrepet mentalisering til å fortolke psykologisk utvikling og også psykopatologi i forhold til tidlige tilknytnings­forhold (Fonagy & Target, 1996, 1997). De tok utgangspunkt i John Bowlbys (1969) beskrivelser av hvordan mennesker har et grunnleggende biologisk behov for å søke etter sikker tilknytning for overlevelse og utvikling. Fonagy og kolleger videreutviklet tilknytnings­modellen ved å postulere at tilknytning ikke bare bidrar til overlevelse, men også til den viktige sosiale kompetansen mentalisering. På basis av empiriske observasjoner utviklet Fonagy og Target en teori om at personligheten utvikles gjennom å kjenne mentale tilstander, følte følelser (Damasio, 2002), og at denne kapasiteten til å kjenne, utover genetikk og biologi, oppstår og utvikles gjennom samhandling med omsorgsgiverne via en prosess av speiling.

Med utgangspunkt i tilknytnings­tradisjonen er modellen om mentalisering således også en utviklingspsykologi. Personligheten utvikles gjennom å observere seg selv via andre. Barnet «finner igjen seg selv» i foreldrenes eller omsorgsgivernes oppmerksomhet. Barnet gråter fordi det er ubekvemt; det kan være sultent, fryse eller ha vondt i magen. Moren eller faren viser barnet med ansiktsmimikk, språk og gester at de forstår at barnet ikke har det godt – de speiler ubehaget. Men i forlengelsen trøster de barnet, med smil, pludrende lyder og handlinger som viser at de har og tar ansvar. Slik markerer de en forskjell, at de selv ikke har det dårlig. Det utviklingspsykologiske viktige er, ifølge mentaliserings­tradisjonen, at de voksne viser barnet både en likhet og en forskjell. Barnet blir bekreftet i noe som er felles, dvs. følelsen, samtidig som det erfarer noe grunnleggende om separate sinn og følelsesmessige forskjeller. Ved å møte slik oppmerksomhet hos andre om en selv, utvikler barnet sitt sinn, og det lærer i tillegg at vi har forskjellige og atskilte sinn. Barnet lærer således at sinnet ikke speiler verden, men at sinnet tolker verden.

Mentaliserende kapasiteter kan bli hemmet midlertidig eller mer omfattende som svar på konflikter eller mangler i følelsesmessig viktige forhold, på akutt stress eller traumer hos sårbare individer. I dag er den empiriske kunnskapen om tilknytningenes betydning robust (f.eks. Fonagy, Bateman & Luyten, 2011). Det gjelder ikke minst hvordan henholdsvis trygge og utrygge tilknytningsmønstre er prediktorer for mental helse. Speilende atferd er stort sett intuitiv hos foreldre. Det ligger i oss, men slett ikke alltid like godt ialle. Omsorgsgiveren kan være oppslukt av sitt eget, enten det skyldes personlighet, travelhet, bekymringer, depresjon, rus eller andre psykiske symptomer. Evner til å forstå barnet og dets behov kan kalles foreldrementalisering. Det pågår løfterike prosjekter med tanke på å hjelpe utsatte foreldre, eksempelvis rusmisbrukere, til bedre å se sine barns behov (Söderström & Skårderud, 2009). Behandling av foreldrene, men også forebygging for å fremme barnas mentale helse, er å slå to fluer i én smekk. Hovedbudskapet er at mentalisering er bra for deg, men kanskje enda bedre for barnet ditt.

Faglige synteser

Noe av det som gjør mentaliserings­tradisjonen ny og original som idétradisjon er nettopp integreringen av en rekke kunnskapsfelter. Det gjelder nevrovitenskapene. Mentaliserings­tradisjonen er, som beskrevet ovenfor, bare en blant mange oppdaterte faglige retninger med ambisjoner om å integrere nyere nevrologisk empiri med psykologiske begreper.

Og det gjelder, som også beskrevet ovenfor, integreringen av modeller for personlighetens psykodynamikk med evolusjon. God mentalisering er i seg selv en viktig kompetanse for overlevelse. Det som i størst grad truer dagens menneske, er ikke naturkatastrofer eller rovdyr, men andre mennesker. Å forstå andres sinn er således et evolusjonært fortrinn. Mennesker har en nyere hjerne som vi ikke deler med våre nærmeste slektninger sjimpanser og orangutanger. Den er lokalisert til panneregionen, og dette er nettopp det anatomiske senteret for funksjoner som empati, abstrakt tenkning, forståelse av andre osv.

Mentaliseringsbegrepet omfatter også Theory of Mind (ToM). Dette er en omfattende vitenskapelig tradisjon som handler om at et barn på om lag tre til fire år forstår at andre har et sinn. Et barn kan eksempelvis forstå at andre kan gjøre feil, som at en forsøksperson kan lete etter en ball i Boks A i stedet for Boks B, fordi denne personen som først så at den var i Boks A, ikke så at den ble flyttet til Boks B. Barnet så det, og vet at ballen er flyttet. Barnet vet også at forsøkspersonen ikke så det, og fordi barnet forstår at den andre har et sinn, så vil det på spørsmål svare at forsøkspersonen legger den i A. Dette er den såkalte false belief-testen. Et mindre barn ville ha fulgt ballen, da det ikke i tilstrekkelig grad har en Theory of Mind. I praktisk forskning vil Theory of Mind og mentalisering kunne bli brukt ganske så synonymt.

Bedre teori som grunnlag for bedre praksis

Faglige begreper kommer og går. Vi kan ikke vite hvor mentalisering som begrep og tradisjon er om ett eller to tiår. Men vi kan nok være ganske sikre på at dette er mer enn en døgnflue. Noe av det originale i miljøene omkring Peter Fonagy er nettopp den skisserte viljen og evnene til å konstruere helere modeller gjennom å integrere elementer fra en rekke oppdaterte kunnskapskilder. Mentalisering viser som beskrevet til et ærgjerrig intellektuelt rammeverk for å sette sammen kropp og sinn, tilknytning og hjerne, historie og nåtid, følelser og følelsesregulering, og utviklingspsykologi.

Å lage slike faglige synteser kan fremme teoriens forklaringskraft (Skårderud & Karterud, 2007). Dette kan igjen fremme den praktiske anvendeligheten. Psykodynamisk psykoterapi er ikke et tema her. Men mentalisering er også det organiserende begrepet for å skreddersy terapeutiske tiltak til forskjellige kliniske grupper. Det er et grunnpremiss i mentaliseringsbasert terapi at holdninger og strukturer skal utvikles med utgangspunkt i gode beskrivelser og forståelser av sentrale trekk i de aktuelle lidelsesformene og de problemfeltene vi arbeider med (Fonagy & Bateman, 2006; Kazdin, 2004).

Kilder

Allen, J. G. (2006). Mentalizing in practice. I J.G. Allen & P. Fonagy (red.), Handbook of mentalization-based treatment (s. 3–30). West Sussex: John Wiley & Sons.

Allen, J. G., Bleiberg, E. & Haslam-Hopwood, G. T. G. (2003). Mentalizing as a compass for treatment. Houston, USA: The Menninger Clinic.

Baron-Cohen, S. (1995). Mindblindness: An essay on autism and theory of mind. Cambridge, MA: MIT Press.

Bion, W. R. (1962). The psycho-analytic study of thinking II: A theory of thinking. International Journal of Psycho-Analysis, 43, 306–310.

Bowlby, J. (1969). Attachment and loss, Vol. 1: Attachment. London. Hogarth Press.

Damasio, A. (2002). Følelsen av hva som skjer. Kroppens og emosjonenes betydning for bevisstheten. Oslo: Pax Forlag.

Fonagy, P. & Bateman, A. W. (2006). Mechanisms of change in mentalization-based treatment of BPD. Journal of Clinical Psychology, 62(4), 411–430. doi:10.1002/jclp.20241

Fonagy P., Bateman, A. & Luyten, P. (2012). Introduction and overview. I A. Bateman & P. Fonagy (red.), Handbook of mentalizing in mental health practice (s. 3–42). Washington DC: American Psychiatric Publishing.

Fonagy, P. & Target, M. (1996). Playing with reality: Theory of mind and the normal development of psychic reality. International Journal of Psycho-Analysis, 77, 217–233. doi:10.1017/S0954579497001399

Fonagy, P. & Target, M. (1997). Attachment and reflective function: Their role in self-organization. Development and Psychopathology, 9, 679–700.

Freud, S. (1909/1983). Lille Hans. En analyse av en femårig drengs fobi. København: Hans Reitzels forlag.

Karterud, S. & Bateman, A. (2011). Manual for mentaliseringsbasert psykoedukativ gruppeterapi (MBT-I). Oslo: Gyldendal Akademisk.

Kazdin, A. E. (2004). Psychotherapy for children and adolescents. I M. Lambert (red.), Bergin and Garfields’s handbook of psychotherapy and behavior change (s. 543–589). New York: Wiley.

Lecours, S. & Bouchard, M. A. (1997). Dimensions of mentalisation: Outlining levels of psychic transformation. International Journal of Psycho-Analysis, 78, 855–875.

Skårderud, F. & Karterud, S. (2007). Å forstå seg selv og hverandre – intet mindre. Introduksjon til: Bateman, A. & Fonagy, P. Mentaliseringsbasert terapi av borderline personlighetsforstyrrelse. En praktisk veileder. Oslo: Arneberg forlag.

Skårderud, F. & Sommerfeldt, B. (2014). Miljøterapibogen. Mentalisering som holdning og handling. København: Hans Reitzels forlag.

Stern, D. N. (1985). The interpersonal world of the infant: A view from psychoanalysis and developmental psychology. New York: Basic Books.

Stern, D. N. (2004). The present moment in psychotherapy and everyday life. New York: Norton.

Söderström, K. & Skårderud, F. (2009). Minding the baby. Mentalization-based treatment in families with parental substance use disorder: Theoretical framework. Nordic Psychology, 61, 47–65. doi:10.1027/1901-2276.61.3.47

Target, M. & Fonagy, P. (1996). Playing with reality: II. The development of psychic reality from a theoretical perspective. International Journal of Psycho-Analysis, 77, 459–479.