De viktigste arenaene for forebygging av psykiske helseproblemer finnes utenfor helsetjenestene. Tidligere har jeg vist hvordan Samferdselsdepartementet kan forebygge selvmord gjennom brosikring – og at det lønner seg (Holte, 2016). I dag skal jeg ta for meg banken. Jeg vil hevde at investering i gjeldsrådgivning med den hensikt å forebygge angst og depresjon blant mennesker med uhåndterbar gjeld er svært kostnadseffektivt; det er 200 ganger mer lønnsomt enn å sette pengene i banken, og det gir en innsparing tilsvarende tre ganger investeringskostnadene innen to år – enda mer om vi regner inn litt mer tid.

Vi er inne i en tid med økonomisk ustabilitet. Arbeidsledigheten har økt kraftig i deler av Europa og i deler av Norge. I Norge er 130 000 mennesker arbeidsledige. Økonomisk ustabilitet vil sannsynligvis øke antallet nye tilfeller av psykiske lidelser og påvirke forløpet av psykisk sykdom. Slik svekker arbeidsledigheten landets mentale kapital.

Store uønskede endringer i folks livssituasjon, som arbeidsledighet, er sterkt forbundet med både angst, depresjon og selvmord (Artazcoz mfl., 2004; Wahlbeck & McDaid, 2012; Yang & Lester, 1995). Prospektive studier viser at arbeidsledighet forårsaker både depresjon og selvmordstanker (Dooley mfl., 1994; Gunnell mfl., 2004; Lewis & Sloggett, 1998).

Selvmordsrisikoen blant arbeidsledige ser ut til å være 2–3 ganger høyere enn i befolkningen for øvrig (Beautrais mfl., 1998; Platt & Hawton, 2000). Dette skyldes dels at mennesker med psykiske lidelser har større risiko for å bli arbeidsledige (Blakely mfl., 2003), men også blant mennesker som aldri har hatt noen alvorlig psykisk lidelse, øker arbeidsledighet risikoen for selvmord med rundt 70 prosent (Agerbo, 2005). Antakelig henger effekten av arbeidsledighet sammen med skamfølelse og tap av selvfølelse når man mister arbeid og får økonomiske vansker (Rantakeisu mfl., 1999; Rasmussen mfl., 2014).

Gjeldsproblemer er psykisk belastende

For mange fører tap av arbeid til økonomiske vansker. Økonomiske belastninger – særlig uhåndterlig gjeld – kan lede til psykiske vansker og omvendt (Brown mfl., 2005; Stone & Maury, 2006). Ifølge Meltzer og medarbeidere (2013) er manglende kontroll over egen gjeld en sterk risikofaktor hva angår vanlige psykiske lidelser. De vanligste psykiske utslagene er angst og depresjon. Generelt sett er sannsynligheten for at mennesker med gjeldsproblemer vil lide av depresjon to til tre ganger høyere enn for andre (Jenkins mfl., 2009).

I tillegg til å være en personlig belastning for den enkelte, er disse plagene en belastning for fellesskapet i form av utgifter til helsetjenester, trygdeutgifter og tapt produktivitet. Disse problemene medfører også store belastninger for de nærmeste pårørende. Det er av avgjørende betydning at både helsetjenester og finansinstitusjoner er oppmerksom på denne sammenhengen, og den praktiske følgen må være at de tilpasser sine respektive tjenester: Mennesker med store gjeldsproblemer må få tilgang til hjelp for psykiske lidelser, og mennesker med psykiske lidelser må få hjelp til å ordne opp i sine økonomiske problemer.

Den hittil eneste systematiske litteraturoppsummeringen omfatter ni longitudinelle undersøkelser, det vil si studier utført med de samme deltakerne over lengre tid. Tre av disse tok spesielt hensyn til psykisk sykelighet eller psykisk helse, inntekt, formue og andre sosioøkonomiske forhold ved studiens oppstart. Av disse tre viser to at gjeldsproblemer eller økt gjeldsbyrde gir forverret psykisk helse. Alle undersøkelsene har metodiske begrensninger som gjør det vanskelig å si noe bestemt om årsaksforholdene. Likevel foreligger det i dag nok plausible data til å gå ut fra at gjeldsproblemer bidrar til utvikling av helseproblemer, og at gjeldsproblemer spiller en avgjørende rolle i aksepterte sammenhenger mellom fattigdom, lav inntekt og psykiske lidelser (Fitch mfl., 2011).

Longitudinelle data tyder på at betalingsproblemer i en husholdning øker risikoen for nedsatt psykisk helse i sin alminnelighet (Taylor mfl., 2007). Det samme gjelder for forbruksgjeld (Brown mfl., 2005). Britiske undersøkelser viser at voksne med gjeldsproblemer har tre ganger så høy sannsynlighet for vanlige psykiske lidelser som andre. Dette gjelder alle vanlige psykiske lidelser, uavhengig av årsaken til gjeldsproblemene – bolig, utstyr, kredittkjøp. Blant dem som har måttet låne penger hos penge- og pantelånere, har annenhver en psykisk lidelse (Jenkins mfl., 2009; Meltzer mfl., 2013). Enslige mødre med gjeld eller som må låne penger for å få det til å gå rundt, har økt risiko for depresjon (Cooper mfl., 2008).

Gjeldsrådgivning hjelper

Longitudinelle studier tyder også på at økonomiske vansker øker sjansen for alvorlig depresjon («major depression»). Skapinakis og medarbeidere (2006) fant at personer som i utgangspunktet ikke hadde psykiske vansker og som havnet i en uhåndterbar gjeldssituasjon i løpet av de neste 12 månedene, hadde 33 prosent høyere risiko for å utvikle psykiske vansker – inkludert alvorlig depresjon – enn mennesker som ikke hadde pådratt seg økonomiske problemer. Data fra Finland viser at mennesker med høye boliglån opplever lavere psykisk velvære og har flere psykiske lidelser enn andre (Hintikka mfl., 1998; Viinamäki mfl., 1995). Jo større gjeldsproblemer folk har, desto mer sannsynlig er det at de også plages av psykiske lidelser (Jenkins mfl., 2008).

Drentea & Reynolds (2012) fant kanskje noe overraskende at effekten av gjeldsbyrde bare er svakt knyttet til andre indikatorer på sosioøkonomisk status. Gjeldsbyrde er tettere knyttet til psykisk helse enn noen annen enkelt tradisjonell indikator på sosioøkonomisk status. Effekten av gjeldsbyrde på psykisk helse varierer ikke etter inntekt eller andre indikatorer på sosioøkonomisk status. Drentea og Reynolds viser at det er redselen for ikke å kunne gjøre opp for seg som gir seg utslag i psykiske helseproblemer.

Uten profesjonell hjelp vil to av tre fortsatt sitte med uhåndterbar gjeld ett år senere (Pleasence m.fl., 2004). Likevel søker mennesker med gjeld og psykiske vansker i liten grad hjelp for sine økonomiske vanskeligheter (European Commission, 2009).

Aktiv gjeldsrådgivning kan være en løsning i denne situasjonen. Gjeldsrådgivning kan redusere gjeldsproblemer (Smith og Patel, 2008), og også redusere psykiske helseplager som følger av gjeld (Pleasence og Balmer, 2007). En studie viser at for dem som får ansikt-til-ansikt-rådgivning, blir gjelden håndterbar i 56 prosent av tilfellene (Williams og Sansom, 2007). En annen studie viser 47 prosent lyktes med å håndtere gjelden sin etter telefonrådgivning (Pleasence og Balmer, 2007). I Sverige fant man at mennesker med gjeldsproblemer som hadde fått innvilget lettelser i gjelden, hadde bedre psykisk helse enn dem som ikke hadde fått innvilget slik lettelse (Enforcement Authority, 2008). Gjeldsrådgivning fra banken eller NAV vil antakelig kunne bidra til å redusere psykisk helsebelastningene som følge av økonomisk krise vel så effektivt som behandling i psykisk helsevern (Gunnell mfl., 2009).

Et kostnadseffektivt tiltak

Depresjons- og angstlidelser er landets dyreste sykdommer (Helsedirektoratet, 2015). Disse lidelsene utgjør alene halvparten av den samlede sykdomsbyrden fra psykiske lidelser i Norge (Folkehelseinstituttet, 2016).

Europas fremste psykisk-helseøkonom Martin Knapp og hans medarbeidere David McDaid, Sara Evans Lacko, Chris Fitch og Derek King ved London School of Economics and Political Science (LSE) har regnet på lønnsomheten ved å investere i gjeldsrådgivning for å forebygge psykiske helseplager, og da særlig angst og depresjon (Knapp mfl., 2011). I regnestykket, som er basert på 2009-priser, legger de til grunn at gjennomsnittlig tapt arbeidsfortjeneste for hvert tilfelle av dårlig psykisk helse er £11 432 per år og at årlig kostnad for bruk av helse- og sosiale tjenester er på £1 508 (McCrone mfl., 2008).

Kostnader for gjeldsrådgivningstjenester varierer imidlertid betydelig avhengig av om tjenesten gis ansikt-til-ansikt, per telefon eller på internett. Basert på beregninger fra Department for Business, Innovation and Skills, UK, anslår Knapp og medarbeidere at samlet kostnad for ansikt-til-ansikt-rådgivning er £250 per klient, mens telefon- og internettrådgivning er betydelig billigere. Liknende beregninger er gjort av Smith og Patel (2008). Finansieringen av slike tjenester kan komme fra mange hold: fra banken eller andre kreditorer, fra helsesystemet, frivillige organisasjoner og offentlige myndigheter. I Norge gir blant annet NAV slik rådgivning.

Modellen som Knapp og medarbeidere legger til grunn, beregner kostnadseffektivitet for ulike typer gjeldsrådgivning rettet mot voksne som i utgangspunktet ikke har psykiske vansker. Modellen følger en hypotetisk gruppe av mennesker som står i fare for å pådra seg uhåndterbar gjeld i løpet av en toårsperiode. De anslår så virkningene av påfølgende gjeldsrelaterte psykiske helseproblemer (angst og depresjon) på kostnader for helse-, sosial- og juridiske systemer. De anslår også tapt produktivitet på grunn av redusert lønnet sysselsetting. Juridiske og gjeldsrelaterte kostnader antas å påløpe det første året, mens de øvrige kostnadene antas å hovedsakelig påløpe det andre året. Fortjenesten er beregnet som brutto økonomisk inntjening delt på utgiftene til gjeldsrådgivningstjenester. Modellen er testet på en rekke scenarioer.

Lovende resultater

Innen to år gir dette i snitt en lønnsomhet tilsvarende tre ganger investeringskostnadene. På litt lengre sikt økes dette til 3,6, dvs. man får 360 % rente på investeringen. Det er 200 % mer enn jeg får på de beste høyrentekontoene i banken. Selv under de mest konservative betingelsene viser investering i gjeldsrådgivning seg å kunne redusere både kostnader og risiko for å utvikle psykiske problemer. Den mest kostnadseffektive løsningen er ansikt-til-ansikt-rådgivning. Det forutsetter imidlertid at en stor del av utgiftene dekkes av kreditorene. Det lar seg gjøre, bemerker Knapp og medarbeidere, hvis en større ikke-kommersiell gjeldsrådgiver – i Norge kunne det være NAV – står for mer enn 90 prosent av kostnadene. I tilfeller hvor man får dekket mindre av kostnadene vil telefon- og Internettbaserte tjenester være mest kostnadseffektivt.

Resultatene viser at i nesten alle de statistisk modellerte scenariene vil minst en form for gjeldshåndteringsintervensjon få et bedre utfall og lavere kostnader over en toårsperiode enn hvis en lar være å gripe inn. Høyest mulig kostnadseffektivitet forutsetter at man nøye vurderer hva slags type finansieringsmodell som skal benyttes og finner en riktig sammensetning av rådgivning ansikt-til-ansikt, per telefon og over internett.

I praksis, sier Knapp og medarbeidere, kan denne typen tiltak rettes mot spesifikke grupper som er særlig sårbare for å havne i gjeldskrise og psykiske vansker, for eksempel lavinntektsfamilier. Grunnen til at dette blir så lønnsomt er at kostnadene knyttet til vanlige psykiske lidelser som angst og depresjon i all vesentlighet kan tilskrives tapt produktivitet og trygdeutgifter og bare i liten grad helsetjenester. Kanskje er banken den nye karriereveien for psykologer og psykologimastere med grad fra Handelshøyskolen BI i bunnen?

Kilder

Agerbo, A. (2005). Effect of psychiatric illness and labour market status on suicide: a health worker effect? Journal of Epidemiology and Community Health, 59(7), 598–602. doi: 10.1136/jech.2004.025288.

Artazcoz, L., Benach, J. & Borrell, C., mfl. (2004). Unemployment and mental health: Understanding the interactions among gender, family roles and social class. American Journal of Public Health, 94(1), 82–88. doi: 10.2105/AJPH.94.1.82.

Beautrais, A. L., Joyce, P. R. & Mulder, R. T. (1998). Unemployment and serious suicide attempts. Psychological Medicine, 28(1), 209–218. doi: 10.1017/S0033291797005990.

Blakely, T. A., Collings, S. C. & Atkinson, J. (2003). Unemployment and suicide. Evidence for a causal association? Journal of Epidemiology and Community Health, 57(8), 594–600. doi: 10.1136/jech.57.8.594.

Brown, S., Taylor, K. & Wheatley Price, S. (2005). Debt and distress: Evaluating the psychological costs of credit. Journal of Economic Psychology, 26, 642–663. doi: 10.1016/j.joep.2005.01.002.

Cooper, C., Bebbington, P. E. & Meltzer, H., mfl. (2008). Depression and common mental disorders in lone parents: results of the 2000 National Psychiatric Morbidity Survey. Psychologial Medicine, 38, 335–342. doi: 10.1017/s0033291707001493.

Dooley, D., Catalano, R. & Wilson, G. (1994). Depression and unemployment: panel findings from the epidemiological catchment area study. American Journal of Community Psychology, 22, 745–765. doi: 10.1007/BF02521557.

Drentea, P. & Reynolds, J. R. (2012). Neither a borrower nor a lender be: the relative importance of debt and SES for mental health among older adults. Journal of Health and Aging, 24, 673–695. doi: 10.1177/0898264311431304.

European Commission (2009). Mental Health Round Table: Reducing the psychosocial impact of the financial and economic crisis. Selected facts and figures. Working document for the meeting.. Brussels, 27 April 2009.

Enforcement Authority (2008). Everyone wants to pay their fair share: Causes and consequences of overindebtness. Report 2008:1B. Stockholm: Enforcement Authority.

Fearnley, J. (2007). Gauging demand for free to access money advice: a discussion paper. London: Money Advice Trust.

Fitch, C., Hamilton, S., Bassett, P. & Davey, R. (2011). The relationship between personal debt and mental health: a systematic review. Mental Health Review Journal, 16(4), 153–166. doi: 10.1108/13619321111202313.

Folkehelseinstituttet (2016). Sykdomsbyrde i Norge 1990-2013. Resultater fra Global burden of disease, injuries and risk factors study 2013 (GBD 2013). Rapport levert HOD.

Gunnell, D., Harbord, R. & Sigleton, N., mfl. (2004). Factors influencing the development and amelioration of suicidal thoughts in the general population. British Journal of Psychiatry, 185, 385–393. doi: 10.1192/bjp.185.5.385.

Gunnell, D., Platt, S. & Hawton, K. (2009). The economic crisis and suicide. Consequences may be serious and warrant early attention. BMJ, 338, 1456–1457. doi: 10.1136/bmj.b1891.

Helsedirektoratet (2015). Nøkkeltall for helse- og omsorgssektoren. Oslo: Helsedirektoratet.

Herbert, J. (1997). Stress, the brain and mental illness. BMJ, 315(7107), 530–535. doi: 10.1136/bmj.315.7107.530.

Hintikka, J., Kontula, O., Saarinen, P., mfl. (1998). Debt and suicidal behaviour in the Finnish general population. Acta Psychiatrica Scandinavia, 98, 493–496. doi: 10.1111/j.1600-0447.1998.tb10125.x.

Holte, A. (2016, 10. februar). Brosikring mot selvmord lønner seg. Psykologisk.no.

Jenkins, R., Bhugra, D., Bebbington, P., mfl. (2008). Debt, income and mental disorders in the general population. Psychological Medicine, 38, 1485–1593. doi: 10.1017/S0033291707002516.

Jenkins, R., Bhugra, D., Bebbington, P., mfl. (2009). Mental disorder in people with debt in the general population. Journal of Public Health Medicine, 6(3), 88–92.

Knapp, M., McDaid, D. & Parsonage, M. (red.) (2011) Mental Health Promotion and Illness Prevention: The economic case. London School of Economics and Political Science, Department of Health, London.

Lewis, G. & Sloggett, A. (1998). Suicide deprivation and unemployment: record linkage study. BMJ, 317(7168), 1283–1286. doi: 10.1136/bmj.317.7168.1283.

McCrone, P., Dhanasiri, S., mfl. (2008). Paying the price. The cost of mental health care in England to 2026. London: Kings Fund.

McDaid, D. & Knapp, M. (2010). Black-skies planning? Prioritising mental health services in times of austerity. British Journal of Psychiatry, 196, 423–424. doi: 10.1192/bjp.bp.110.080549.

Meltzer, H., Bebbington, P., Brugha, T., Farrell, M., & Jenkins, R. (2013). The relationship between personal debt and specific common mental disorders. European Journal of Public Health, 23, 108–113. doi: 10.1093/eurpub/cks021.

Platt, S. & Hawton, K. (2000). Suicidal behaviour and labour market. I K. Hawton & K. van Heeringen (red.), The international handbook of suicide and attempted suicide (s. 310–384). New York: Wiley.

Pleasence, P. & Balmer, N. J. (2007). Changing fortunes: results from a randomized trial of the offer of debt advice in England and Wales. Journal of Empirical Legal Studies, 4, 465–475. doi: 10.1111/j.1740-1461.2007.00102.x.

Pleasence, P., Buck, A., mfl. (2004). Causes of action: Civil law and social justice. London: Legal Services Commission.

Rantakeisu, U., Starrin, B. & Hagquist, C. (1999). Financial hardship and shame: A tentative model to understand the social and health effects of unemployment. British Journal of Social Work, 29(6), 877–901. doi: 10.1093/bjsw/29.6.877.

Rasmussen, M. L., Haavind, H., Dieserud, G. & Dyregrov, K. (2014). Exploring vulnerability of suicide in the developmental history of young men: A psychological autopsy study. Death Studies, 38(9), 549–556. doi: 10.1080/07481187.2013.780113.

Skapinakis, P., Weich, S., Lewis, G., mfl. (2006). Socioeconomic position and common mental disorders. Longitudinal study in the general population in the UK. British Journal of Psychiatry, 189, 109–117. doi: 10.1192/bjp.bp.105.014449.

Smith, M. & Patel, A. (2009). Money advice outreach evaluation: Cost and effectiveness of the outreach pilots. London: Legal Service Research Centre.

Stone, B. S. & Maury, R. V. (2006). Indicators of personal financial debt using a multi-disciplinary behavioral model. Journal of Economic Psychology, 27, 543–556. doi: 10.1016/j.joep.2005.11.002.

Taylor, M. P., Pevalin, D. J., & Todd, J. (2007). The psychological costs of unsustainable housing commitments. Psychological Medicine, 37, 1027–1036. doi: 10.1017/S0033291706009767.

Viinamäki, H., Kontula, O., Niskanen, L., mfl. (1995). The association between economic and social factors and mental health in Finland. Acta Psychiatrica Scandinavia, 92, 208–213. doi: 10.1111/j.1600-0447.1995.tb09570.x.

Wahlbeck, K. & McDaid, D. (2012). Actions to alleviate the mental health impact of the economic crisis. World Psychiatry, 11(3), 139–145. doi: 10.1002/j.2051-5545.2012.tb00114.x.

Williams, K. & Sansom, A. (2007). Twelve months later: Does advice help? The impact of debt advice: Advice agency client study. London: Ministry of Justice.

Yang, B. & Lester, D. (1995). Suicide, homicide and unemployment. Applied Economics Letters, 2, 278–279. doi: 10.1080/135048595357221.