Pakkeforløp er på full fart inn i psykisk helsevern. Diskusjonen om pakkeforløp har ennå ikke startet for fullt hos psykologene på arbeidsplassene, men det har vært noen innlegg i aviser og på nettsider, og en livlig debatt i sosiale medier og blogger. Norsk Psykologforening inviterer til diskusjon på Litteraturhuset 7. desember klokken 19 (Johansen, 2015).

Til nå har vi sett en polarisering: Enten er man svært positiv og forventningsfull til de kommende pakkene, eller så er man avventende og/eller kritisk. Tilhengerne mener at tilbudet vil bli bedre for pasientene, og at behandlerne vil bli mer effektive i sin arbeidshverdag. Kritikerne mener at behandlerens frihet vil bli innskrenket, eller at det er en utfordring at pasienten må forholde seg til bare én standardisert pakke per diagnostisk tilstand.

Psykologforeningens president Tor Levin Hofgaard (2015) var på banen den 14. august i Aftenposten med innlegget «Debatt om psykisk helse: Én pakke for alle?». Her understreker han at det er «en grense for hvor mye vi kan standardisere behandlings­innsatsen». Han skisserer komplekse komorbide lidelser som neppe passer inn i et pakkeforløp. Psykologforeningen følger opp på sine nettsider under overskriften «Én størrelse passer ikke alle» at det er viktig å ta hensyn ulike ressursbehov og behov for individuelt tilpasset behandling (Halvorsen, 2015). Psykologforeningen har dessuten gitt Kunnskapssenteret i oppgave å finne ut effekten av pakkeforløp i andre land (jf. Kunnskapssenteret, 2015).

En standardisering av tilbudet

Statsminister Erna Solberg sier at regjeringen ønsker å tilby psykisk syke bedre og raskere behandling. «Metodikken i pakkeforløp handler om å standardisere tilbudet til pasienten med to hovedformål: å redusere unødvendig venting, og å sikre at alle får best mulig behandling,» sa hun i en tale til Høyres gruppekonferanse (Høyres kommunikasjonsavdeling, 2015).

Helse- og omsorgsdepartementet vil gi Helsedirektoratet ansvaret for å implementere ordningen. Helseminister Bent Høie fikk spalteplass i Psykologtidsskriftet i november 2015, der han oppfordrer helsepersonell: «Pakk opp da, vel!» (Høie, 2015). Han argumenterer for at pasientene skal få raskere og bedre behandling, og individuell tilrettelegging, med et pakkeforløp. Hovedargumentene til statsråden er at pakkeforløp gir:

• Mer forutsigbarhet for pasientene; de får vite hva som skal skje, og når.
• Mindre forskjellsbehandling av pasientene, ved innføring av standarder for hva utredning og behandling skal inneholde.
• Behandling basert på nasjonale evidensbaserte retningslinjer, og på metoder som har best statistisk grunnlag.
• Mer likhet i det faglige innholdet i behandlingen, og samhandlingen mellom fastleger og andre og spesialisthelsetjenester vil bli bedre.
• Enklere valg for pasientene ved at pakkeforløpene er fleksible og kan tilpasses pasientenes behov.

Statsråd Høie mener at utredningen og behandlingen blir raskere, mer forutsigbar og bedre tilpasset den enkelte pasient – selv med en standardisering. Han avviser kritikernes røst om samlebåndsbehandling etter mønster fra bilindustrien.

Et forsøk på kvalitetssikring

Høie får støtte av Norsk Sykepleierforbund, som mener at det er positivt av regjeringen å satse på pakkeforløp/standardiserte forløp også innenfor psykisk helse.

Sykepleierforbundet peker på vanskene med å kvalitetssikre et godt tilbud (Schømer-Olsen, 2015) og får støtte av blant annet psykiater og klinikkleder Kathinka Meirik (2015), som i en kronikk i Adressa hevder at «pakkeforløp gjør psykiatrien bedre». Hun viser til at Psykiatrisk klinikk ved Helse Nord-Trøndelag har vært ISO-sertifisert siden 2005. Når en pasient henvises, skal diagnose og problemstilling avklares innen en gitt frist. Det skal brukes spesifikke verktøy for å finne diagnosen, og denne skal drøftes i et tverrfaglig team. Hun viser til at tidligere var behandlingen i for stor grad tilpasset den enkelte behandlers spesialinteresse.

Men innføring av pakkeforløp forutsetter en tydelig ledelse som gjør klare prioriteringer, god faglig utøvelse og forløpskoordineringer, og gode systemer på logistikk og IKT (jf. Schømer-Olsen, 2015).

I Danmark har man flere års erfaringer med pakkeforløp i psykisk helsevern, basert på omtrent 50 nasjonale kliniske retningslinjer (nye er ventet i 2016). De danske psykologene Ahrensbach, Petersen, Østergaard og Haaning (2012) mener at forandringen er basert på nyliberalistisk tenking og New Public Management-filosofi. De puster tungt når de ytrer: «Vi er ikke en pølsefabrik, men arbejder med mennesker, der indimellem handler uforudsigeligt, og som ikke bare sådan lader sig putte ind i forudbestemte behandlingspakkeforløp» (s. 6).

De fire psykologene viser til at de føler seg krenket og stresset av å bli overvåket, når hensikten er å kontrollere produksjonsmålene. Adminstrasjonen fokuserer på produksjonstall som i helsevesenet blir kalt «ydelser»: «Det kan være krav om, at 50 % av arbejdstiden skal bruges til direkte patientkontakt, eller at man skal have fx fire patientkontakter om dagen. … Problemet er, at der naturligvis også er andre krav og arbeidsoppgaver, og at disse ikke tæller som ydelser, da ydelser her er defineret som face to face-kontakt med en patient. Det drejer sig om supervisjonsopgaver, undervisning, debriefing av personale, møder og ikke mindst de stadig voksende administrative krav» (s. 4).

Danske pakker med fem elementer

I et blogginlegg hos Dansk Psykiatrisk Selskap skriver overlege Rene Sjælland (2015) at «…pakkerne rummer flere fordele end ulemper. Taberne – det er de svage patienter. Dem som falder uden for pakkerne: Misbrugerne fx, eller mennesker med så svær angst, at de ikke kan møde op til behandlingen». Han viser til at ideen om pakkeforløp er hentet fra somatikken, der man i 2007–2009 innførte de første pakkene på hjerte- og kreftområdene.

Sjælland viser til at formålet med diagnosespesifikke behandlings­pakkeforløp i psykisk helsevern er behandling av høy kvalitet med en god utnyttelse av ressursene. Pakkene skal ikke sikre en ensrettet, men ensartet behandling med dokumentert effekt ved å være basert på evidens. Behandlingen skal ta utgangspunkt i den enkeltes sykdom og situasjon. Alle pakker inneholder fem elementer:

1. Psykoterapi
2. Psykoedukasjon
3. KRAM-faktorer (kost, røyking, alkohol, mosjon)
4. Legeundersøkelse
5. Sosiale forhold og pårørende

Pakkelengden er avhengig av den diagnosen som skal behandles. Det er for eksempel 15 timer i en angstpakke, 18 timer i en depresjonspakke, 29 timer i en PTSD-pakke og 59 timer i en pakke for emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse.

Sjælland uttrykker bekymringen til både pasienten og behandleren når han spør: Hva skjer når pakkeforløpet er slutt – er man så frisk? Han svarer ved å si at mange blir friske av behandlingen. Andre må gå igjennom samme behandling en gang til, eller bli henvist til et annet tilbud. Noen kan følges opp av primærhelsetjenesten. Han viser også til at kritikerne mener at pakkene fører til for høyt fokus på effektivisering. Pasientene ser ut til å være fornøyde med den tiden de får i løpet av behandlingspakken.

Et dansk pakkeforløp for angst

Etter at henvisningen fra fastlege/andre er vurdert i spesialisthelsetjenesten, ser pakkeforløpet for angst (DF41) og sosial fobi (DF40) omtrent slik ut, ifølge en veileder utgitt av det danske helsevesenet (Danske Regioner, 2012):

• Diagnostikk, anamnese og klinisk og psykometrisk undersøkelse. 1¾ time
• Somatisk undersøkelse og screening vedrørende kost, røyking, alkohol, mosjon. 1 time
• Konsultasjon vedrørende psykofarmakalogisk behandling. ½ time
• Innledende samtale forut for terapi. 1 time
• Psykoterapi i gruppe (6 timer) eller individuell terapi (6 timer)
• Psykoedukasjon i gruppe med pårørende. 1 time.
• Helseorientert støtte og veiledning 1½ time.
• Kontakt med fastlege og kommune. 1 time. Psykometrisk undesøkelse. ¾ time
• Tilbakefallsforebyggelse i gruppe. 2 timer

Danskene Torben Heinskou, Francisco Alberdi og Henning Jordet (2015) viser til at danske fagfolk har sett opp til Norge og det som har skjedd i psykisk helsevern, men at nå blir det omvendt. Norske fagfolk skal lære seg et pakkeforløp etter dansk modell. I Norge er det allerede et pakkeforløp i kreftbehandlingen, som blir karakterisert som vellykket av politikerne.

De sier videre at danske behandlere må bruke mye av sin arbeidstid til å registrere og dokumentere, noe som kan redusere tid til faglige vurderinger og trivselen. Heinskou, Alberdi og Jordet viser også til at det skjer en instrumentalisering av språket; pasient heter «cpr-nummer», ekstra behandlingskontakt er «dobbeltpakning», som får innflytelse på «kapacitetsparametre». Empatispråket erstattes av økonomiske og administrative begreper, noe som har etiske sider.

I artikkelen «Likeverd på samlebånd» i Morgenbladet i september startet Henrik Vogt og Andreas Saxlund Pahle (2015) en debatt om pakkeforløp og likeverd i psykisk helsevern i Norge. Holdningene til fagfolkene som har ytret seg, har vært sprikende, og ikke forsonende og forventningsfulle. Pakkeforløp vil føre til reduksjon av fagfolks autonomi og frihet, og senke nivået hos spesielt flinke, kreative og engasjerte fagfolk, ifølge Vogt og Pahle. Disse to mener at standardisert behandling i beste fall vil gi best mulig gjennomsnittsbehandling, og «bunnlinja heves».

St. Olavs Hospital har tjuvstartet

Pakkene er forandret tre ganger i Danmark, og det har ikke vært mulig å forske på behandlingseffekten, ifølge Heinskou med flere (2015). Disse mener ledelsen og administratoren har hovedfokus på kontroll og styringsparametre, og tallet på pakker per behandler, og hvor mange ytelser med pasientkontakt per behandler per uke (Heinskou mfl., 2015). De gir uttrykk for at det «at møde mennesket hvor det er» ikke hører hjemme i pakkekonseptet. Erik Stänicke med flere (2015) viser til forskning om standardiserte behandlingsmanualer som ikke nødvendigvis er forbundet med god effekt. I noen tilfeller fører de til rigiditet og dårligere behandlingsallianse mellom pasient og behandler.

Hvor ble det av behandlingslinjer og «clinical/care pathway» i politikernes iver etter å reformere helsevesenet? I mange år har fagfolk utviklet behandlingslinjer for blant annet schizofreni, AD/HD og psykotiske og aggressive pasienter (Jensen, Hymer, Alfarnes & Jacobsen, 2013). Her legges det opp til et forløp der pasienten blir fulgt opp fra primærhelsetjenesten og inn i spesialisthelsetjenesten – med anbefalinger av utredningsverktøy og evidensbaserte behandlingsmetoder. Det blir lagt opp til obligatoriske utredningsverktøy for alle, og individtilpassede utredningsverktøy for noen. Kanskje bør fagfolk hos Helsedirektoratet se til behandlingslinjene når pakker skal utformes, for å sikre at det legges opp til faglig autonomi og tilpasningsmuligheter over tid, og uten å stresse tidsangivelsene i pakkene? (jf. Heinskou mfl., 2015).

Ved St. Olavs Hospital har fagfolk «tjuvstartet med pakkeforløp» for pasienter med psykose (Moe, 2015). De bruker årlig omtrent 700 millioner kroner på psykosebehandling. Fagdirektør Salvesen peker på at det ikke kan være sånn at én får medikamentell behandling, mens en annen får ti år psykoterapi for samme lidelse. Pakken de har utviklet, består av en henvisning og utredning, et behandlingsforløp og oppfølgning av pasienten. Behandleren går igjennom sjekklister for å gi en diagnose. Prosessen kan vises på et elektronisk flytkart, og pasienten kan få behandling poliklinisk eller ved sengepost.

Det bør oppmodes til at psykologene og andre profesjoner starter diskusjonen om innføring av pakkeforløp på sine arbeidsplasser. Hva blir konsekvensene for den enkelte behandler og for fagmiljøet? Hva vil skje med den faglige friheten og kreativiteten? Vi vet at det er den terapeutiske holdningen og alliansen som utvikles mellom behandler og pasient, som er viktigst, og ikke hvilken behandlingsmetode som brukes.

Må avklare pasientrettighetene

Hvordan skal behandlere med mer psykodynamisk eller rogeriansk terapitilnærming tilpasse seg et mer kognitiv atferdsterapi-orientert pakkeforløp? Er det greit å alltid fokusere på de fem elementene i pakken, eller bør man i mange pasientbehandlinger kunne sløyfe flere av dem? Det kan for eksempel være aktuelt ved re-henvisninger eller der NAV ber om en spesialistutredning og legeerklæring i forbindelse med søknad om arbeidsavklarings­penger eller uføretrygd.

Et annet moment er om behandleren får enda flere merkantile funksjoner med denne pakkeutviklingen. Tendensen er at stadig flere sekretærfunksjoner overlates til behandlerne. Det gjelder allerede registrering av frammøte og konsultasjoner (jf. takster og inntjening, måltall og produksjonskrav overfor den enkelte behandler), samt kopiering av skjemaer og pasientinformasjon og skriving av brev og postutsendelser. Behandlerrollen er under press i helsesystemet og særlig ved forandringsprosesser, og vil trolig føre til økt tidsbruk bak datamaskinen og flytdiagrammene. Selv er jeg skeptisk til blåkopiert dansk pakkeforløp i Norge, uten konsekvensanalyse, høring og forskningsresultat om behandlingseffekt med eller uten pakker.

Hva sier pasientene selv, og de som representerer erfaringskompetansen? På Internett ser vi at noen har startet underskriftskampanjer mot pakkeforløpet. Styremedlem i Norsk forening for psykisk helsearbeid, psykolog Sigrid Ramdal (2015), skriver at helseministeren vil avskrive de siste tiårenes arbeid for brukermedvirkning og helhetsperspektiv i psykisk helsetjenestene, og ber han om å trekke forslaget. Mental Helse (Bjørgen, 2015) er derimot positiv, men oppmoder til at pasientrettighetene må være avklart når et standardløp er sluttført. De ønsker også retten til videre behandling når antall timer ikke viser seg å være tilstrekkelig i den første pakken.

Kilder

Ahrensbach, L., Petersen, S. H., Østergaard, U. & Haaning, M. G. (2012). Mast under bundlinjen. Psykolognyt, 9, 4–6.

Bjørgen, D. (2015, 14. september). Pakkeforløp for psykisk helse. Dagens Medisin.

Danske Regioner (2012). Pakkeforløp for angst og social fobi. København: Danske Regioner.

Halvorsen, P. (2015, 20. november). Én størrelse passer ikke alle. Psykologforeningen.no.

Heinskou, T., Alberdi, F. & Jordet, H. (2015, 21. september). Psykiatriske behandlingspakker: Erfaringer fra Danmark. Morgenbladet.

Hofgaard, T. L. (2015, 14. august). Debatt om psykisk helse: Én pakke for alle? Aftenposten.

Høie, B. (2015). Pakk opp da, vel! Tidsskrift for Norsk psykologforening, 52(11), 1002–1003.

Jensen, A., Hymer, I. S., Alfarnes, S. A. & Jacobsen, M. (2013). Behandlingslinje sikkerhetspsykiatri i Østfold. Psykiateren, 2013(2), 31–32.

Johansen, A. F. (2015, 16. november). Forløp eller pakker? Psykologforeningen.no.

Kommunikasjonsavdelingen i Høyre (2015, 20. januar). Vil behandle psykisk syke bedre og raskere. Hoyre.no.

Kunnskapssenteret (2015, 11. november). Har pakkeforløp i psykisk helsevern effekt? Forslagsnr 2016_020. Oppdrag fra Norsk Psykologforening ved Siv Tove Engebråten. Kunnskapssenteret.no.

Meirik, K. (2015, 22 oktober). Pakkeforløp gjør psykiatrien bedre. Kronikk. Adressa.no.

Moe, L. (2015, 16. oktober). Tjuvstartet med pakkeforløp. Dagens Medisin.

Ramdal, S. (2015, 9. november). Kunnskapsløst om pakkeforløp. Dagens Medisin.

Sjælland, R. (2015). Pakkeforløp – ensretning eller ensartethed? Blogginnlegg hos Dansk Psykiatrisk Selskap. Dpsnet.dk.

Schømer-Olsen, S. R. (2015). Positivt med pakkeforløp for psykisk helse. Snf.no.

Stänicke E., Oddli H. W., Halvorsen M. S. & Benum, K. (2015, 2. oktober). Psykoterapiforskningen støtter ikke pakkeforløp. Morgenbladet.

Vogt, H. & Pahle, A. S. (2015, 11. september). Likeverd på samlebånd. Morgenbladet.