Helsevesenet har for mange føringer

Hva gjør hjemmesykepleiere når de med knappe ressurser og ferdig utfylte arbeidsplaner møter brukere med helt andre behov for hjelp enn det som sto på planene?

Moderne arbeidssituasjoner synes å være preget av for mange føringer. Føringene utgjør viktige rammer for virksomheten og preger medarbeidernes arbeidssituasjon. Men de medfører også en stadig lengre liste av generelle regler som ikke har opphav i den enkelte virksomhet.

Et overskudd av føringer betyr at det er flere føringer i en situasjon enn det er mulig å forholde seg til samlet. Med filosofen og lingvisten Umberto Ecos terminologi kan vi si at situasjonene slik fremstår som overkodet. Når situasjoner er overkodet, oppleves de som flertydige, og gjerne sprikende og fragmenterte, slik at det ikke umiddelbart er klart hva de handler om, eller hvordan man skal håndtere dem. Flertydighet kan komme av at situasjonen får tilført føringer og elementer som er nye og dermed ukjente, og som man ikke vet eller skjønner hvordan man skal forholde seg til.

Det kan også komme av at antallet føringer blir så stort at det ikke er mulig å forholde seg til alt samlet, eller at de enkelte føringene ikke lar seg tilpasse til hverandre. Hver og en av føringene som preger situasjonen, kan være klar nok, men samlet og i kombinasjon blir det uklart hvordan situasjonen kan håndteres. Dermed er vi nødt til å skape sammenheng selv i situasjonen, gjennom å prioritere og improvisere.

Forstyrrende ledelse

Med andre ord påkaller de meningsskaping­sprosesser som kan bidra til å ordne og skape sammenheng, kort sagt organisere arbeids­situasjonene igjen, der meningsskapings­prosessen dreier seg om å skjønne hva vi står overfor, og hva vi skal foreta oss. Det kan for eksempel handle om å prioritere å forholde oss til noen av føringene fremfor andre.

Føringer kan slik ofte virke mer forstyrrende enn oppklarende på vår situasjonsforståelse. Organisasjons­modeller, styringsredskaper, pålagte prosedyrer, standarder – alt kan virke som forstyrrelser på arbeidssituasjonen og evnen vår til å gjøre en god jobb, selvsagt. Det samme gjelder kollegaer, medarbeidere, ledere, en plutselig nedskjæring av de økonomiske ressursene, eller en ny forestilling om hva som er riktig standard på de tjenestene som skal leveres.

Dette innebærer at forsøk på å klargjøre en situasjon gjennom å introdusere formelle organiseringsgrep og begreper i en allerede kompleks arbeidssituasjon kan virke forstyrrende snarere enn klargjørende. Det griper inn i arbeidss­situasjonene på en ubestemt måte og bidrar primært til å bryte opp den etablerte sammenhengen.

Når medarbeiderne på et moderne norsk sykehus kommer på jobb, møter de pasienter med sammensatte lidelser som det ikke alltid er enkelt å finne svar på hva er, og hvordan de skal behandles. Ikke minst skyldes dette at kunnskapen om lidelsene og behandlings­måtene er blitt så omfattende. Tilgangen på medisinsk teknologi og behandlings­metoder, i tillegg til omfanget av manualene for kjente diagnoser, er blitt så omfattende at svarene på hva som feiler pasienten, og hvordan han bør behandles, som regel er langt mindre entydige enn de hadde vært i en situasjon med tilgang på færre diagnoser og behandlingsmetoder.

Da sykepleierne fikk hovedansvaret

Kunnskapsøkningen gjør det mulig å helbrede langt flere sykdommer, men skaper også langt mer utfordrende og komplekse arbeidssituasjoner for dem som jobber med dem. Den nye kunnskapen må beherskes og håndteres, noe som fordrer stadig mer kompetanse. Dette er antakelig utfordringer som gir mening for medarbeiderne på sykehuset. Det er føringer som gjør det mulig å redde flere pasienters liv enn tidligere. Samtidig fører det til at forventningene om at liv kan reddes, øker. I tillegg kommer det andre, nye, føringer å forholde seg til.

Pasientbehandlingen må gjøres mest mulig tidsmessig og økonomisk effektiv for å gi plass til andre pasienter, uten å overskride budsjetter. Avdelinger blir omdefinert til økonomiske driftsenheter som står økonomisk ansvarlige overfor den administrative ledelsen, med krav om å holde budsjetter, samtidig som man ivaretar hensynet til pasienter og pårørende. Når leger og sykepleiere har uttrykt motstand mot innføring av nye organisasjons­modeller basert på markedstenkning og det vi ofte kaller new public management, skyldes det at de markedsbaserte organisasjons­modellene og -grepene oppleves som fremmede og som å stå i motstrid til hva som er institusjonaliserte måter å tenke og operere på i helsevesenet.

Man kan for eksempel hevde at markedstenkningen, med sin vekt på lønnsomhet, bryter med helsevesenets idé om universell helbredelse. Det er dermed to sett med regler og normer for hva som er riktig å gjøre og prioritere – ja, to virkelighetsoppfatninger av hva sykehusdrift skal handle om – som støter sammen i dette tilfellet. Noen ganger ender det med at de etablerte institusjonene klarer å presse ut de nye organisasjons­modellene slik at de ikke blir tatt i bruk overhodet, men snarere forkastet.

Dette skjedde nylig på nye Akershus universitetssykehus i Lørenskog, som forsøkte å innføre en ny måte å organisere sykehusdriften på. Den nye formelle organiseringsmodellen var inspirert av det anerkjente amerikanske sykehuset Johns Hopkins. Den gikk ut på å legge pasientene inn på en sykepleiedivisjon, noe som ga sykepleierne hovedansvaret for pasientene og gjorde legene til underleverandører av spesialisthelse­tjenester til denne sykepleiedivisjonen. Dette brøt med den institusjonaliserte forestillingen om hvordan sykehus organiseres. Vanligvis blir pasienter lagt inn i henhold til diagnose, på avdelinger som er organisert etter legenes spesialisering. Den nye måten å organisere virksomheten på møtte imidlertid så stor motstand fra legene at direktøren som sto bak forsøket, trakk seg fra stillingen sin, og styret avviklet forsøket innen et år var gått.

Rapporter havner i skuffen

Andre ganger ender det med at de nye modellene tas delvis og halvhjertet i bruk, som når man innfører mål- og resultatstyring i en virksomhet, men lar rapportene om måloppnåelse gå rett i skuffen. Men ikke sjelden ender man opp med at de nye modellene institusjonaliseres i en lokalt tilpasset variant som tross alt kan fungere sammen med de etablerte institusjonaliserte praksisene som var der fra før. Med andre ord: Man ender opp med antagelsen om at «det går seg til».

Slik er det for eksempel med det omstridte finansieringssystemet som ble innført i norske sykehus, der sykehusene skal få betalt av staten etter innsats, det vil si hva slags diagnoser de behandler. Dette innebærer at behandling av diagnoser, og spesielt visse typer diagnoser som er enkle å behandle, er lønnsomme, mens pleie og rekonvalesens er rene utgifter. Dette incentivsystemet gjør at det lønner seg økonomisk for sykehuset å skrive ut pasienter tidlig, og isteden ta dem inn igjen med nye diagnoser som følge av for tidlig utskriving. De nye diagnosene kan man nemlig igjen få en pris for.

En slik måte å behandle og prioritere mellom pasienter på strider mot legeprofesjonens institusjonaliserte normer om å yte sitt ytterste til pasientens beste. Likevel har dette styringssystemet fått innflytelse på de beslutningene som tas om prioritering og utskriving av pasienter, og slik har dette nye formelle organiseringsgrepet vært med på å prege praksisen i de norske sykehusene og de institusjonaliserte forestillingene om hvordan sykehus bør drives.

Samtidig har nettopp den etablerte praksisen i norske sykehus og de etablerte institusjonene som tradisjonelt har omringet disse virksomhetene, bidratt til å bremse effekten av markedsmodellene i praksis. Selv om det er ulønnsomt å ha pasienter i pleie etter en operasjon, skrives de likevel ut etter andre vurderinger enn de rent økonomiske. Men at lønnsomhetstankegangen som følger med innføring av markedsmodeller, kan være med på å prege vurderingene, er likevel høyst sannsynlig.

Å lage rom for meningsskaping

Hva man kan forvente av de pårørende på norske sykehus, blir også mer komplekst, etter som nye typer pårørende dukker opp i sykehus­korridorene. Sevald Høyes doktoravhandling fra 2009 viser at pårørende til pasienter med fremmedkulturell bakgrunn har helt andre oppfatninger av og forventninger om hvordan de skal kunne delta og være til stede som pårørende, enn det sykehusets regler for pasientbesøk legger opp til. De dukker gjerne opp samlet i store familier på 30–40 mennesker, og de forholder seg ikke til de oppsatte besøkstidene. De nye pårørendes atferd blir en ny føring som bryter med andre etablerte føringer for hvordan pårørende skal innpasses og delta i den daglige arbeidssituasjonen på sykehuset.

Dermed bryter den også med andre føringer for virksomheten. Rutinene for legevisitt påvirkes, likeledes rutiner for matservering, etc. Atferden til de nye pårørende bidrar slik til å skape en helt ny situasjon som må håndteres av medarbeiderne på sykehuset. Den tidligere etablerte sammenhengen i arbeidshverdagen brytes opp, og en ny meningsfull sammenheng og orden må etableres. Dette skjer gjennom at sykepleierne går i forhandling med de nye pårørende, og gjennom det utvikler nye gjensidige tilpassede normer for hvordan man skal forholde seg til pasientvisitter. Det sykepleierne dermed gjør, er å gå i forhandlinger om hele arbeidssituasjonen sin. Forhandlingene angår mer enn bare pasientvisitter, og de angår flere arbeidssituasjoner enn deres egen; de angår andre yrkesgrupper på sykehuset, og de angår ledelsen.

Føringene rundt sykehusansattes arbeidssituasjon bidrar til å prege virksomheten deres gjennom å antyde svar på hva oppgaven er, hvordan den skal løses, og hvem som skal løse den. Samtidig er det ikke slik at føringene som preger arbeidss­situasjonene på sykehuset, kommer som en ferdig «pakke». Føringene inngår isteden i de omgivelsene som omgir arbeidssituasjonen deres, sammen med en rekke andre føringer. De inngår i en struktur av ledetråder, som antyder hvordan medarbeiderne må forholde seg til sin konkrete arbeidssituasjon og finne ut av hva den dreier seg om.

Slik sett har de føringene som omgir medarbeiderne på sykehus, en tendens til å åpne arbeidss­situasjonene deres. En viktig utviklingsoppgave for medarbeiderne vil dermed være å forsøke å skape sammenheng mellom de sprikende føringene, og slik bidra til å lukke arbeidssituasjonene sine i en ny meningsfull sluttet orden. Men det innebærer at man har rom for å drive med denne organiserende meningsskapings­aktiviteten i hverdagen.

Innføring av nye tiltak og prosedyrer

Målstyringssystemer kan bidra til å styre oppmerksomheten til medarbeidere i både intenderte og uintenderte retninger. Men det vil først skje etter at de har forstyrret den etablerte arbeidssituasjonen til medarbeiderne, og tvunget dem til å revurdere hva de holder på med, og hvordan de holder på med det.

Enhver føring er i prinsippet noe å forholde seg til, enten vi velger å se bort fra den eller ikke. Enhver ny føring er noe nytt å forholde seg til, som dermed setter oss i en ny situasjon som vi må skape en ny meningsfull sammenheng ut av. Blir føringene for mange og sprikende seg imellom, blir det umulig å skape en tilfredsstillende sammenheng. Dette er noe ledere bør tenke på når de forsøker å styre situasjoner gjennom innføring av nye tiltak og prosedyrer som et svar på feil og uønskede hendelser.

Men forstyrrelser kan også betraktes som den viktigste kilden til læring, utvikling, forbedring og innovasjon. Forstyrrelser bryter opp selvfølgelige handlemåter, det vil si forstyrrer muligheten til å fortsette med det samme og behandle enhver ny situasjon som familielik med tidligere situasjoner. Dette innebærer at føringer forstått som forstyrrelser skaper en form for frihet i arbeidssituasjonen, noe som kan ha samme effekt som den friheten som er forbundet med arbeidssituasjoner orientert mot innovasjon og kreativ produksjon.

I sykepleiernes møte med «de nye pårørende» må det skje en utvikling i måten de håndterer situasjonen på. Utviklingen begynner med at de håndterer situasjonen praktisk, der og da. Allerede ved første tilfelle av et ukontrollert massebesøk fra de pårørende begynner denne prosessen. Den begynner gjerne med en reaksjon, med hektiske samtaler i korridorene med familiens overhode. Dette vil så kunne utvikle seg som forhandlinger med de pårørende, noe som vil kunne medføre en endring av de pårørendes forventninger og atferd.

Men forhandlingene vil også kunne bidra til endringer av besøksreglementet og sykehusets forståelse av hva pasientbesøk fra pårørende dreier seg om. De nye pårørendes atferd og forventninger om å kunne være til stede hos sin syke slektning, blir slik en ny føring som bryter opp sammenhengen i den gamle arbeidssituasjonen på sykehuset. Den nye situasjonen er i utgangspunktet uklar. Det er uklart hva den betyr. Hva skal vi gjøre? Skal vi avvise dem, skal vi be dem komme i puljer? Kan vi utvide besøkstidene noe?

Arbeidssituasjonen brytes opp

Den nye situasjonen er i utgangspunktet uforutsigbar. De involverte vet ikke helt hva de skal gjøre i den. De reagerer på bakgrunn av all sin kompetanse og forholder seg derved på mange måter kompetent til den, blant annet ut fra en forståelse av hvorfor besøksreglene er utformet som de er. Samtidig vil en dyktig sykepleier se når det er mulig å gjøre et unntak, og hvordan det kan la seg gjøre. Det skjer kanskje som en unik håndtering: «men kun for denne ene gangen». Men så viser det seg at dette utsagnet ble første skritt på vei mot en endring.

Etter den tredje gangen man opplever en storfamilie på 30–40 mennesker som forsøker å installere seg rundt sykesengen, skjønner man i kollegiet at det er på tide å sette seg ned og diskutere hvordan man skal håndtere dette offisielt. Man snakker da på bakgrunn av erfaringer med de tilfellene som har skapt situasjonen. Man kaller kanskje inn en representant for utøverne av den nye besøkspraksisen for å skape gjensidig forståelse. Det blir en anledning til å lære noe om «de nye pårørende» og hvordan de skal håndteres, men det blir også en anledning til å lære noe om sin egen praksis, og hvorvidt besøksinstitusjonen slik den har fungert til nå, er hensiktsmessig. Slik forhandles det gradvis fram en ny situasjonsforståelse og dermed en ny situasjon i praksis. De nye pårørendes atferd og forventninger blir modifisert, men det blir også besøksinstitusjonen på sykehuset, noe som igjen kanskje påvirker legevisitten, og hvordan den utføres.

Disse praksisendringene, som bidrar til å skape en fungerende sammenheng mellom alle føringene som er i spill, blir samtidig også kanskje påvirket av at det skal innføres elektronisk pasientjournal, som også legger nye føringer på hvordan legevisitten gjennomføres. Samtidig kommer dette med et pålegg om å kutte ned utgiftene til behandling på avdelingen med 20 prosent, og dermed står samhandlingsreformen bokstavelig talt på trappene. Den etablerte arbeidssituasjonen brytes med andre ord opp fra alle kanter.

Interne hemmeligheter

Det er altså gjennom hvordan medarbeidere, sammen med pårørende, overordnede etc. håndterer den nye situasjonen i praksis og skaper sammenheng mellom alle de nye føringene, at organiseringen av virksomheten skjer og at den endres. De nye føringene skaper et nytt handlings- og fortolkningsrom. Det vil si et rom der mening kan skapes, men som dermed også er et rom som kan oppleves nettopp som meningsløst.

Rommet blir gjerne meningsløst den dagen man ikke opplever å ha ressurser, tid eller muligheter til å skape en meningsfull og tilfredsstillende sammenheng i arbeidssituasjonen, da fortolkningen og begrunnelsene for det man gjør, ikke lenger er dekkende for det som skjer i praksis, eller ikke lenger tåler dagens lys. Praksis blir interne hemmeligheter som man ikke røper utenfor kollegiet, og det kan skapes taus aksept for lovbrudd, fordi de oppleves som den eneste mulige måten å håndtere situasjonene på.

Typiske moderne arbeidssituasjoner er ofte preget av en rekke ulike føringer som ikke alltid henger sammen. De kan til sammen danne et overskudd av føringer som setter oss i en situasjon preget av det man kan kalle en negativ frihet til selv å måtte prioritere mellom hvilke føringer vi kan forholde oss til, og hvilke vi må se bort fra.

Ledere må være bevisst på hvordan forsøk på å styre allerede komplekse arbeidssituasjoner gjennom nye formelle grep og begreper først og fremst bidrar til å forstyrre arbeidssituasjonen til medarbeiderne og skape uklarhet. Samtidig vil forstyrrelser kunne brukes konstruktivt, nettopp som utgangspunkt for bevisste utviklingsprosesser.