Om tungsinn og rosiner

Vi er i et grupperom på et distriktspsykiatrisk senter et sted i Norge. Tolv mennesker sitter på stoler i en sirkel. I håndflaten til hver av dem hviler en rosin. Lederen for gruppen ber deltakerne om å utforske denne lille gjenstanden med hel og full oppmerksomhet. Hvordan ser den ut? Legger de merke til forhøyninger og fordypninger på overflaten? Ser de områder med lys og skygge, eller ulike fargenyanser?

Så inviterer hun dem til å berøre rosinen, å vende den mellom tommel og pekefinger. Hva legger de merke til av sansefornemmelser når den møter huden? Deretter blir deltakerne bedt om å lukte på rosinen, med konkret oppmerksomhet på duften i neseborene. Så plasseres rosinen i munnen. Med vennlig stemme oppfordres de til å legge merke til hva som skjer i munnen når de begynner å tygge, hvordan små bølger av smak brer seg utover, hvordan konsistensen endrer seg når tenner og kjeve gjør jobben sin.

Dette kan virke ganske rart. Ikke sjelden sier deltakerne det, også. Hva slags new-age hippie-greier er det de har meldt seg på? Og hvordan i all verden kan det å spise en rosin med oppmerksomhet være til hjelp mot depresjon og andre psykiske vansker?

Vi er på et kurs i mindfulness-basert kognitiv terapi (Segal, Williams & Teasdale, 2012). Det er et åtte ukers program hvor deltakerne får en innføring i mindfulness, eller oppmerksomt nærvær på norsk. Det vil si en måte å være oppmerksom på – rettet mot det som erfares her og nå, med en vennlig, ikke-dømmende holdning.

Å samle seg

Det er ikke noe spesielt eller mystisk med mindfulness. Alle har vi evnen til å være våkne, nærværende og mottakelige for det som skjer i øyeblikket. Men vi er også veldig godt i stand til det motsatte. I en travel hverdag blir vi lett gående på autopilot, oppslukt i vår egen mentale boble. Folk tenker på noe annet enn det de gjør over halvparten av tiden (Killingsworth & Gilbert, 2010), og det påvirker hvordan vi har det. Når vi er mentalt fraværende, så kjenner vi oss mer nedfor og urolige. Det fører til at vi går glipp av gode øyeblikk. Det påvirker også kvaliteten både på arbeidet vi gjør, og kontakten vi har med andre.

For de som har vært i berøring med depresjon, er sinnets tendens til å operere på autopilot særlig problematisk. Det kan føre til at negative tanker begynner å kverne uten at man får det med seg, noe som i verste fall kan føre til at personen på ny går inn i en depressiv periode uten å være klar over at det er det som er i ferd med å skje. Psykiske lidelser er ofte preget av at det er vanskelig å godta at man har det som man har det. I både angst og depresjon forsøker personen gjerne å kjempe mot eller unngå de vonde tankene og følelsene. Det er forståelig, men dessverre kan slike forsøk på unngåelse bli en del av problemet heller enn løsningen.

Derfor rosinen, og en rekke andre øvelser som inviterer til å være til stede med det som skjer i kropp, følelser og sinn. Hensikten er å nærme seg det en opplever, med en åpen og nysgjerrig holdning, i stedet for å haste forbi eller skyve det vekk. I mindfulness-basert kognitiv terapi lærer deltakerne for det første å regulere oppmerksomheten sin. De øver seg på å samle seg og fokusere, for eksempel ved å følge med på pusten eller å legge merke til konkrete kroppsfornemmelser. De øver også på å utvide oppmerksomheten, slik at de kan gi plass til det som kan kjennes – enten det er behagelig eller ubehagelig. På denne måten styrkes en kvalitet ved oppmerksomheten som senere kan bringes inn i møte med utfordringer og vansker.

En våken og vennlig bevisshet

Mindfulness handler ikke om å slappe av eller å ha det på en bestemt måte. Det handler snarere om å ha tilgang til kropp og sinn, å kunne sjekke inn med seg selv på en ikke-dømmende måte for å vite hva som foregår. En annen viktig lærdom er vennlighet – en kraftfull medisin for de som over lang tid har slitt med selvkritikk, skam eller selvfordømmelse. Og så kan en bruke denne våkne og vennlige bevisstheten som utgangspunkt for å gjøre ting som er til hjelp for en.

Gjennom åtte uker utfører deltakerne mindfulness-øvelser både på gruppesamlingene og hjemme. De deler både gode og vonde erfaringer. På denne måten blir de bedre kjent med seg selv og sine tankemønstre og reaksjoner. De får økt forståelse for hva det er som kjennetegner akkurat deres depresjon. Hvilke symptomer har de hatt? Hva har vært med på å utløse tidligere depresjonsperioder? Og hvilke varselsignaler er det nyttig å være på utkikk etter?

Deltakerne blir forberedt på at negative tanker og følelser vil dukke opp igjen. Samtidig får de et verktøy til å jobbe med disse tankene og følelsene, slik at de ikke tar styringen. Det er forskjell på å ha en tanke om at man er mislykket, og det å være sikker på at denne tanken forteller sannheten.

De mest sårbare pasientene

Med mindfulness utvikles et mer fleksibelt og nyansert forhold til tanker og følelser. De kan få lov til å komme og gå, uten at deltakerne trenger å tro på tankene og følelsene, slåss mot dem eller handle ut fra dem. På den måten kan deltakerne bryte ut av nedadgående spiraler som ellers ville ha ført dem inn i nye depresjonsperioder. De kan godta at humøret veksler, uten å bli redde for at de er i ferd med å bli deprimerte igjen. Det er teorien. Stemmer det?

Det finnes etter hvert god dekning for at mindfulness-basert kognitiv terapi er med å forhindre tilbakefall ved depresjon. En forskningsoppsummering fra 2011 slo fast at mindfulness-basert kognitiv terapi reduserte risikoen for tilbakefall med 34 % sammenlignet med såkalt «treatment as usual» (Piet & Hougaard, 2011). Den sterkeste effekten har en funnet for de mest sårbare pasientene – de som allerede har hatt gjentatte depresjonsepisoder, og de med en oppvekst preget av omsorgssvikt eller overgrep (Williams et al., 2014).

Nå er nettopp den hittil største studien av mindfulness-basert kognitiv terapi publisert, i det prestisjetunge medisinske tidsskriftet The Lancet (Kuyken et al., 2015). Deltakerne var 424 pasienter med tilbakevendende depresjon som var i bedring, og som brukte medikamenter mot plagene sine. De ble tilfeldig fordelt til to forskjellige grupper: Vedlikeholdsbehandling med antidepressiver, eller mindfulness-basert kognitiv terapi. For pasientene i mindfulness-gruppen ble den medikamentelle behandlingen trappet ned og avsluttet, så sant de selv var villige til dette.

Et fullverdig alternativ

På forhånd var forskerne optimistiske. De forventet at mindfulness skulle være mer effektivt enn medikamenter, både når det gjaldt symptomer, livskvalitet og forebygging av tilbakefall. Slik gikk det ikke. I stedet kom de to behandlingsalternativene helt likt ut. Prosentandelen som fikk tilbakefall, var 44 % for mindfulnessgruppen og 47 % for medikament gruppen. Det var heller ikke noen forskjell i kostnads effektivitet (Kuyken et al., 2015). En skulle kanskje tro at gruppebehandling var billigere enn medikamenter, men det viste seg å ikke være tilfellet. Men selv om de mest positive forventningene ikke slo til, så viser denne studien likevel at mindfulness-basert kognitiv terapi er et fullverdig alternativ til langvarig medikamentbruk. Dette er viktig fordi en del plages av bivirkninger av antidepressiver. En del vil også foretrekke samtalebehandling dersom de får den muligheten.

Det er mye vi fortsatt ikke vet og forstår om mindfulness og depresjon. Som en kommentar av Mulder (2015) i The Lancet påpeker, så kan det være mange andre grunner enn mindfulness til at mindfulness-basert kognitiv terapi virker. Bare det å delta i en gruppe sammen med andre kan være til hjelp. Det samme kan det å få forklaringer på problemene sine av fagfolk. Og det å få et verktøy for å håndtere livet kan hjelpe folk til å bli aktører i eget liv igjen. Det blir spennende å se om Kuyken og medarbeidere gjennom nærmere analyse av sine data kan fortelle oss mer om hva som er mulige virksomme prosesser i mindfulness-basert kognitiv terapi.

En annen fersk studie tyder for eksempel på at deltakernes egen innsats har noe å si for effekten av intervensjonen. Crane og kollegaer (2014) så nemlig på betydningen av hjemmeøvelser for utbytte av behandling for 99 deltakere i en annen stor britisk studie av mindfulness-basert kognitiv terapi (Williams et al., 2014). Det viste seg at de som utførte formelle mindfulness-øvelser mer enn tre ganger i uken, hadde nesten halvert risiko for tilbakefall: 39 %, mot 58 % for de som øvde sjeldnere. Det forteller oss at det å motivere deltakere til å forplikte seg til jevnlig å gjennomføre «treningsøktene» i løpet av et 8-ukerskurs har stor betydning for utbyttet. Det viser også – som de fleste nok også ville tenke seg – at bare det å ha deltatt på et kurs ikke avgjør effekten. Deltakerens egeninnsats og intensjon om å investere tid og krefter i å øve på oppmerksomt nærvær er en vesentlig faktor for at mindfulness-basert kognitiv terapi skal «virke».

Fremdeles et stykke igjen

Selv om Kuyken og medarbeidere fant at mindfulness-basert kognitiv terapi er like effektivt som medikamenter, så fikk nesten halvparten av deltakerne tilbakefall i løpet av en toårsperiode (Kuyken et al., 2015). Dette er ikke unikt for denne studien – forskerne viser til at standard kognitiv atferdsterapi har tilsvarende tilbakefallsrate (Stangier et al., 2013). Riktignok tyder forskningen på at når depresjon er ubehandlet, så er tilbakefallsprosenten så høy som 80 (Kupfer et al., 1992). Det betyr at medisiner og terapi gir en viss beskyttelse, men fortsatt er depresjon en utfordrende tilstand som har lett for å vende tilbake.

Vi har fremdeles et stykke igjen før vi kan si at vi har virkelig effektive behandlingsmetoder for depresjon. Men ut fra denne siste studien virker faktisk det å spise rosiner med oppmerksomhet like godt som det å ta antidepressiver. Og selv om vi ennå ikke vet nok om de virksomme mekanismene i mindfulness, så har metoden en plass i et spekter av tilbud. Noen synes rosinspising og yoga virker for fremmed, og ønsker noe annet. Her er det viktig at de får velge det som passer for dem. Men andre igjen synes at det å øve på å være mer til stede i eget liv gir god mening, og ønsker å prøve det.

Når vi klarer å matche behandling til det folk ønsker, så blir behandlingen mer effektiv. En oppsummering av forskningen viser at når klienter får behandlingen de foretrekker, så er det 60 % større sjanse for at de blir bedre enn når de ikke får det. Riktig match halverer også sannsynligheten for at klienter skal droppe ut av behandling (Swift & Callahan, 2009).

Å sikre et behandlingstilbud

Utfordringen nå er å sikre at de som ønsker et tilbud basert på samtale og egenaktivitet heller enn medikamenter, faktisk kan få det. Også her har vi et stykke å gå. Vi trenger lavterskeltilbud hvor folk selv kan henvende seg, og så velge ut fra det de synes passer – kognitiv terapi eller andre former for samtalebehandling, fysisk aktivitet – eller mindfulness.

La oss slutte der vi begynte: I sirkelen på grupperommet, med rosinen. Gruppelederen har utforsket opplevelsene til deltakerne. Noen har fortalt om hvor vanskelig det var å være oppmerksom, hvordan tankene vandret og de mistet fokus. Hvor lett det da var å begynne å kritisere seg selv, og å tenke at «alle andre får det til, bare ikke jeg». Andre har fortalt om en god opplevelse av å virkelig smake på rosinen, som om det var første gang de spiste en. Andre igjen at de syntes øvelsen var merkelig eller morsom.

Gruppelederen lytter, utforsker på en vennlig måte, og minner deltakerne om at her finnes ikke noe fasitsvar. Hun hjelper dem å legge merke til akkurat hva som skjedde i deres sinn under øvelsen. På den måten får de kanskje hjelp til å bryte med autopiloten som kan være så skummel for de som har vært deprimerte. Og hun forklarer at rosinen i seg selv ikke er poenget. Poenget er å prøve ut en bestemt måte å være oppmerksom på – på det som er her og nå, med vennlig nysgjerrighet. Kanskje går det an å bruke den samme oppmerksomheten på det som er vanskelig i livet – tristhet, smerte og uro? Kanskje kan det legge grunnlaget for en ny måte å mestre ting på? Selv om det er mye vi ennå ikke forstår, så er det stadig mer forskning som tyder på det.

Kilder

Crane, C., Crane, R. S., Eames, C., Fennell, M. J., Silverton, S., Williams, J. M. G. & Barnhofer, T. (2014). The effects of amount of home meditation practice in Mindfulness Based Cognitive Therapy on hazard of relapse to depression in the Staying Well after Depression Trial. Behaviour Research and and Therapy, 63, 17–24. doi: 10.1016/j.brat.2014.08.015.

Killingsworth, M. A. & Gilbert, D. T. (2010). A wandering mind is an unhappy mind. Science, 330, 932. doi: 10.1126/science.1192439.

Kupfer, D. J., Frank, E., Perel, J.M. et al. (1992). 5-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Archives of General Psychiatry, 49, 769–773. doi: 10.1001/archpsyc.1992.01820100013002.

Kuyken, W., Hayes, R., Barrett, B., Byng, R., Dalgleish, T., Kessler, D. … & Byford, S. (2015). Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence (PREVENT): a randomised controlled trial. The Lancet. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62222-4.

Mulder, R. (2015). Depression relapse: Importance of a long-term perspective. The Lancet. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62448-X.

Piet, J. & Hougaard, E. (2011). The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31, 1032–1040. doi: 10.1001/archpsyc.1992.01820100013002.

Segal, Z. V., Williams, J. M. G. & Teasdale, J. D. (2012). Mindfulness-based cognitive therapy for depression. New York: Guilford Press.

Stangier, U., Hilling, C., Heidenreich, T., Risch, A. K., Barocka, A., Schlösser, R. … & Hautzinger, M. (2013). Maintenance cognitive-behavioral therapy and manualized psychoeducation in the treatment of recurrent depression: A multicenter prospective randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 170, 634–632. doi: appi.ajp.2013.12060734.

Swift, J. K. & Callahan, J. L. (2009). The impact of client treatment preferences on outcome: A meta-analysis. Journal of Clinical Psychology, 65, 368–381. doi: 10.1002/jclp.20553.

Williams, J. M. G., Crane, C., Barnhofer, T., Brennan, K., Duggan, D. S., Fennell, M. J., … & Russell, I. T. (2014). Mindfulness-based cognitive therapy for preventing relapse in recurrent depression: A randomized dismantling trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 82, 275–286. doi: 10.1037/a0035036.