Hvordan kan vi bli bedre til å forebygge trusler og vold mot ansatte i psykisk helsevern? Vi i Ressursgruppen for vurdering av voldsrisiko og voldshåndtering (R-gruppen) ved Distriktspsykiatrisk senter (DPS) Groruddalen ønsker å formidle våre erfaringer og foreslå endringer i klinisk praksis.

De fleste pasientene i psykisk helsevern er verken truende eller aggressive i møte med sine behandlere i psykisk helsevern. Men helsepersonell i psykisk helsevern har likevel forhøyet risiko for å bli utsatt for trusler og vold i løpet av arbeidskarrieren. De arbeider tett på pasienter som kan bli psykisk ustabile, paranoide eller aggressive mot seg selv og/eller andre. Det er særlig de som bruker mest tid sammen med pasientene som har høy risiko for å bli utsatt. Hjelpe- og sykepleiere ved akuttpsykiatriske avdelinger og sikkerhetsavdelinger er særlig utsatt. Psykologene og legene bruker mindre tid på direkte pasientkontakt, og dermed reduseres risikoen. Deres sikkerhet ivaretas av miljøpersonalet, som alltid deltar i samtaler. Sikkerhetsavdelinger vurderer risikoen for rømning, suicidrisiko, voldsrisiko, rusing fortløpende, og kan sette inn forebyggende tiltak (jf. Jensen, Hymer, Alfarnes & Jacobsen, 2013). Det er lavere forekomst av voldshendelser ved allmennpoliklinikkene (Krogstad et al., 2015). Her behandles de mest ressurssterke pasientene med lavere symptomtrykk og mindre kompleksitet. Det er uansett viktig å ha høy bevissthet om sikkerhetsrutiner og håndtering av voldsepisoder i denne settingen også. Det er en målsetting å unngå alvorlig personskade eller traumatisk stress (jf. arbeidsmiljøloven, 2005).

Om en pasient blir skadet, er det meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, men det er ikke meldeplikt om et personale blir skadet, utenom at det kan bli registrert i sykehusets database eller meldes til NAV. Det er sannsynlig at forekomsten av trusler og voldsepisoder ved norske sykehus blir underrapportert. Etter det vi har grunn til å tro, gjøres det ingen systematisk registrering. Ved DPS Groruddalen registreres det fem aggresjonsepisoder per år. Tallet ville blitt langt høyere om de lette og moderate aggresjonsepisodene ble systematisk registrert. Det er ikke etablert faste registreringsrutiner (skjønnsmessig vurdere om det er nødvendig å registrere avvik), og terskelen for å agere varierer både blant fagfolk og kontorpersonale. Noen mener kanskje at det å bli utsatt for verbale trusler er en del av jobben og noe som må aksepteres?

Pasienter med våpen

Behandlere ved DPS Groruddalen avslører av og til pasienter med farlig våpen. Noen av pasientene møter fram til terapitimen med våpen i ryggsekken eller i jakken. Det kan være en kniv, saks eller annet stikkvåpen. Andre har med seg skytevåpen, kjetting eller spesielle typer slagvåpen (Kjelsberg & Hartvig, 2008). Noen pasienter opplyser at de har våpen hjemme. De har ikke alltid en forklaring på hvorfor de bevæpner seg; men av og til hører vi om «føle seg tryggere», eller «forsvare seg om overfalt av gjeng i byen».

Av og til er det fastlegen eller en i familien eller andre profesjonelle aktører som har advart oss om dette. Fastlegene varsler om de får konkret informasjon om tilgang til våpen, eller om de har mistanke om det. Av og til er det en i familien, eller andre profesjonelle aktører, som tipser oss. Politiet måtte nylig tilkalles for å avvæpne en potensielt «farlig pasient», som det var mistanke om kunne bære med seg våpen. I et annet tilfelle måtte politiet oppsøke en pasient som var i besittelse av eksplosiver og skytevåpen.

Vi som klinikere kan ringe til politiet og be om å få informasjon fra straffe- og bøtesaksregisteret, for å se om vedkommende har voldsdom eller om politiet har vært involvert ved familie-/partnervold. Om voldsrisikoen vurderes som høy, eller tidligere alvorlig voldshistorikk eller voldsdom, kan behandleren be om utskrift fra politiets straffe- og bøtesaksregister og politiloggen. Her finnes informasjon som kommer til nytte ved planlegging av forebyggende tiltak: samtale på sikkert møterom, ta med koterapeut, alt personell blir bedt om å bære alarm, vurdere om varsling av politiet.

Mangel på systematisk forskning

Det er gjort lite systematisk forskning på forekomsten av trusler og vold mot ansatt i psykisk helsevern i Norge. Kunnskaps­senteret publiserte nylig lærings­notatet «Meldinger om vold og aggresjon i spesialist­helsetjenesten – et pasientsikkerhets­perspektiv» (Krogstad et al., 2015). De fleste voldsepisodene i deres materiale skjedde innenfor psykiatriske behandlings­institusjoner (260 episoder mot 2 episoder på poliklinikk). Typen vold som ble utøvd, var trusler, klyping, spytting eller slag, spark, slåssing og voldtekt.

Av de 385 registrerte hendelsene var forekomsten slik: Trusler (183), vold mot personale (155), vold mot en annen pasient (81), vold mot seg selv (35), vold mot pårørende/andre (7) og vold mot inventar (77).

Vi vet at risikoen for personskade øker dramatisk om det brukes våpen ved en aggresjonsepisode, særlig skytevåpen, men det er likevel sjelden at en pasient bruker et farlig våpen mot et helsepersonell; det dreier seg oftest om spark eller slag mot hodet eller overkroppen, eller kasting av stol eller gjenstand for å skremme. Mesteparten av aggresjonen mot helsepersonell er verbal og/eller fysisk trussel eller drapstrussel. Det er svært sjelden at aggresjonen ender med livstruende skade eller drap. Drap har likevel skjedd også i Norge. I 2006 drepte en psykotisk asylsøker sin fastlege på et legekontor i Oslo. Voldsutøveren fikk dom på overføring til tvungent psykisk helsevern (jf. behandlingsdom eller særreaksjon i straffeloven). Psykolog Irene Gustafsson ble samme år brutalt knivdrept av en tidligere pasient. I 2013 drepte en psykotisk pasient sin saksbehandler på NAV Grorud. Han hadde vært i behandling i psykisk helsevern i cirka 10 år, men var ikke i aktiv behandling eller på medisiner da drapet skjedde. Han viste seg også å være for syk til å straffes. NAV ville i ettertid vite mer om «farlige klienter» fra politiet, kriminalomsorgen og helsevesenet/psykisk helsevern (jf. også trikkedrapet i Oslo i 2004). Helsepersonell hører til en gruppe som kan bli utsatt for «stalking», definert som tvangsmessig personforfølgelse. De fleste som «stalker», er menn, og de fleste ofrene er kvinner (Bjørkly, 2002). Disse personene følger ekstra godt med sitt offer i skjul, kan samle informasjon fra nettet, gjøre hærverk, sende anonyme trusler, og i verste fall utøve alvorlig fysisk vold (jf. Øverland, 2014).

Hartvig (2012) viser til at det er særlig pasienter med psykose (paranoid schizofreni) som utøver alvorlig kriminell vold. Andre høyrisikopasientgrupper er de med alvorlige personlighetsforstyrrelser (dyssosial, paranoid pf) og/eller med rusmiddelmisbruk (særlig amfetamin-/kokainmisbruk). Ifølge NOU (2010) er det få med alvorlige psykiske lidelser som utøver vold etter utskriving. Dette gjelder både allmennpsykiatriske og sikkerhetspsykiatriske pasienter. Det er flere menn enn kvinner som opplever voldsresidiv (tilbakefall for voldelig atferd hos pasienter med voldsproblemer); den er henholdsvis 16 % og 9 % for menn og kvinner.

Tiltak for å bedre ansattes sikkerhet

Livingston et al. (2010) har evaluert 29 undersøkelser om opplæringsprogram for å bedre de ansattes sikkerhet i psykisk helsevern. Treningsprogrammene for aggresjonshåndtering skal bidra til å redusere voldsrisiko og trygt håndtere utageringsepisoder. Den viktigste komponenten er opplæring i sikkerhet, ved siden av risikovurdering og risikohåndtering. I en av undersøkelsene opplevde personell som hadde deltatt i opplæringen, i ettertid 20‒23 % mindre av trusler og fysisk vold, enn personell som ikke hadde deltatt eller som bare hadde fått teoretisk innføring. Det ble påpekt at aggresjonshåndteringstrening i opplæringsperioden i noen tilfeller kunne trigge aggressive handlinger. Forfatterne konkluderer med at programmene mangler standardisering, og at opplæringen bør skreddersys etter den enkelte behandlingsenhetens behov, kontekst og pasientpopulasjon. I Norge har Lillevik (2009) skrevet mye om hvordan god miljøterapi kan redusere pasienters følelse av avmakt og voldsrisiko.

Vi vil påstå at allmennpoliklinikkene har mindre fokus på sikkerhet, voldsrisiko og helseskader enn døgnavdelingene (særlig akutt- og sikkerhetsavdelingene). Ved poliklinikkene er behandling prioritet «nummer 1», og sikkerhet er «nummer 2». Vi i ressursgruppen mener at alle ansatte må lese sikkerhetsrutinen og bære alarm. I tillegg bør de delta på kurs i klinisk bruk av sjekklisten V-RISK-10 (Hartvig et al., 2007) og voldsrisikohåndtering/voldshåndtering. Slik opplæring vil bidra til å heve bevissthetsnivået om egen og andres sikkerhet, og ha forebyggende effekt. Pasienter som identifiseres med moderat eller høy voldsrisiko, skal følges opp med risikohåndteringstiltak: optimal kombinert behandling med samtaler og psykofarmaka, psykoedukasjon om sinnemestring eller aggresjonskontroll, og formidling av risikokommunikasjon mellom samarbeidspartnere.

Vi mener at alle ansatte må bidra til å forebygge vold mot andre, blant annet ved å minne hverandre på sikkerhetstenking: fjerne en saks som ligger ved skriveren, en brødkniv på kjøkkenet eller et veggbilde med glass. I en voldssituasjon kan slike ting i verste fall bli brukt som våpen, og føre til verre helseskader for offeret. Behandleren blir opfordret til å varsle sin leder og kollegaer i nærheten, samt ta med en koterapeut ved samtale med ny «potensielt farlig» pasient.

Det å være mentalt forberedt på at en aggresjonshandling kan skje, kan redusere risikoen for å bli handlingslammet og gå i «frys-modus», og bedre håndteringsevnen. For hva gjør man om en pasient plutselig låser døren, drar fram en kniv av ryggsekken og truer med å skade en? Om man har glemt alarmen, eller har glemt å varsle kollegaer eller lederen om en ny potensielt aggressiv pasient, står man i en svært sårbar posisjon. Dette kan unngås ved systematisk sikkerhetstenking og regelmessige alarm- og gisseløvelser.

Vancouver-skolen, med Kevin Douglas, Christopher Webster, Steven Hart, Derek Eaves og Henrik Belfrage i spissen, har siden midten av 1990-tallet dominert forskningen på voldsrisikovurderinger i rettspsykiatrien. De mener med sin SPJ-metodikk at en sjekkliste må inkludere både statiske (historiske) og dynamiske (kliniske og spekulative) ledd, som fokuserer både på fortid, nåtid og framtid. Douglas et al. (2013) har utviklet gullstandarden HCR-20 V3 (Historical-Clinical-Risk Management-20, Version 3) for strukturert klinisk voldsrisikovurdering, og definerer vold slik:

• Faktisk forsøk på, eller trusler om, fysisk eller psykisk skade på en annen person.
• Trusler om skade er klar og utvetydig («Jeg skal drepe deg!»).
• Handlinger som forårsaker alvorlig psykisk skade, er vold («stalking», gissel, kidnapping, skudd gjennom et vindu mot mennesker i rommet – men uten å treffe noen).
• Handlingen er bevisst eller viljestyrt, med intensjon om å skade. 

Helsedirektoratet (2007) presenterer sjekklisten HCR-20 i Rundskrivet IS-9/2007 «Vurdering av risiko for voldelig atferd – bruk av strukturerte kliniske verktøy» (som oppdateres forsommeren 2015). Blant de fire andre sjekklistene i Rundskrivet finnes også den norske sjekklisten VRS-10, som ble døpt om til V-RISK-10 (Bjørkly, Hartvig, Roaldset & Singh, 2014; Hartvig et al., 2007). Sjekklisten er tatt i bruk ved landets akuttavdelinger og DPS-er. Den screener og identifisere pasienter med sårbarhet for aggresjon mot andre. Akershus universitetssykehus har implementert et prosesskart i sitt kvalitetssikringssystem, der behandleren blir veiledet i rutinen for hvilke pasienter som skal risikovurderes med V-RISK-10, og hvilke tiltak som bør iverksettes (jf. prosjektet «Voldsrisiko i et pasientforløp»). Før sjekklistene ble klinisk validert og brukt, stolte behandlerne på sitt kliniske skjønn og «magefølelsen». Treffsikkerheten for vurdering av voldsrisiko ble antatt å være lavere enn ved slump/krone og mynt (jf. Monahan (1984), som fant en treffsikkerhet ved ustrukturert metode på 0,33).

Klassifisering av trusler og vold

I faglitteraturen er det mange sprikende definisjoner på aggresjon og vold, og på klassifiseringsmåter. R-gruppen foreslår å skille mellom tre aggresjons-/voldstyper, som speiler alvorlighetsgraden og konsekvensene for de utsatte/ofrene. Dette gjør vi for å forenkle og tydeliggjøre aggressive handlinger som til dels overlapper hverandre. Vi mener vårt forslag både er oversiktlig og lett forståelig:

1. Lett verbal/fysisk aggresjon/vold.
2. Moderat verbal/fysisk aggresjon/vold.
3. Alvorlig fysisk aggresjon/vold.

Pasienter som utøver aggresjonstype 1, mener kanskje ikke å skremme eller true sin behandler. De prøver kanskje å hevde seg eller å forsvare seg, men på en uhensiktsmessig måte. Pasienten er høyrøstet, ødelegger materielle ting og er verbalt og/eller fysisk truende. Handlingene skaper stress og ubehag. Behandleren må velge riktig intervensjon, og starter kanskje med grensesetting.

I aggresjonstype 2 øker alvorligheten i aggresjonshandlingene, og de kan i noen tilfeller føre til synlige skader. Pasienten truer, eller sier at han/hun vet hvor du bor (psykisk vold). De fysiske handlingene kan være dytting, kloring, ørefik, lett spark eller lett slag. Konsekvensene er økt stress og frykt for å bli fysisk skadet, samt blåmerker og/eller skrubbsår.

I aggresjonstype 3 er handlingene på linje med alvorlig kriminell vold. Det trues med alvorlig fysisk vold som kan resultere i hardt slag, hardt spark eller skalling, med eller uten farlig våpen, kampsport, seksualisert vold eller gisseltaking. Konsekvensene kan bli svært traumatiske, og i verste fall livstruende.

Med utgangspunkt i de tre aggresjonstypene foreslår R-gruppen å bruke et klassifiseringsskjema som fanger opp og graderer aggressive handlinger (Alfarnes, 2014). Dette skjemaet er enklere å bruke i arbeidshverdagen enn for eksempel Buss sine åtte aggresjonstyper i en tredimensjonal modell: fysisk vs. verbal; aktiv vs. passiv; direkte vs. indirekte (Rippon, 2000). Skjemaet inneholder fem kolonner med hendelsesdato, beskrivelse av aggresjonen, alvorlighetsnivå, konsekvenser for offer og aktuelle tiltak. Det opereres med 10 alvorlighetsnivåer fordelt mellom lett, moderat og alvorlig – se tabell 1.

Skjemaet kan hjelpe behandlere til å bli mer bevisste på aggresjonstyper, og velge aktuelle tiltak. Det kan også brukes som underlag ved registrering av avviksmelding i sykehusets kvalitetssikringssystem. Ledelsen evaluerer i ettertid alle uønskede avvikshendelser, og prøver å finne ut mer om hva som skjedde og hva som ble gjort. Dette gjøres for at toppledelsen skal få oversikt over alle avvik, og fordi det har læringspotensial for alle ansatte ved at det gjør det mulig å lære av feil, korrigere tiltak og initiere kurs/opplæring.

Her følger tre eksempler på klassifisering av aggressive hendelser:

• Eksempel (lett): En pasient ringer og skjeller ut en sekretær, som ikke umiddelbart kunne svare på når vedkommende hadde sin første timeavtale. Behandleren får snakke med pasienten, og blir utsatt for de samme verbale truslene.
• Eksempel 2 (moderat): En pasient henvender seg i ekspedisjonen på poliklinikken. Han begynner uprovosert å true alle rundt seg. Han truer med å drepe behandleren sin, kaster en stol mot et vindu, og slår lett til og dytter en tilfeldig behandler som passerer. Politiet blir varslet og får kontroll over pasienten.
• Eksempel 3 (alvorlig): En behandler blir gissel når pasienten låser kontordøren. Behandleren utløser alarmen. Det tar tid før hjelpen kommer, og kollegene møter en stengt dør. De kan høre at pasienten drapstruer og slåss med behandleren sin. Politiet tilkalles, og pasienten blir tvangsinnlagt ved en akuttpsykiatrisk avdeling, siden han virker forvirret og psykotisk.

Etter aggresjons­registrerings­skjemaet tilsvarer eksempel 1 alvorlighetsnivå 4, eksempel 2 tilsvarer alvorlighetsnivå 7, og eksempel 3 tilsvarer alvorlighetsnivå 10. Basert på skjemaet kan behandleren velge mellom aktuelle tiltak for å håndtere situasjonen.

En sjekkliste for sikkerhet

En egen HMS-sikkerhets­sjekkliste kan bidra til å fokusere på personalets «utsatthet» for vold i en poliklinikk eller avdeling:

• Gis det sikkerhetsopplæring?
• Finnes det sikkerhetsrutine?
• Kartlegges sannsynligheten for trusler og vold?
• Finnes det alarmer til alle?
• Får de ansatte oppfølging etter en aggressiv hendelse?
• Er det et godt samarbeidsklima mellom ansatte, og mellom ansatte og ledelsen?
• Er produksjonspresset greit å håndtere?

Svares det ja på spørsmålene, kan ledelsen «slappe litt av». Om svaret er nei, er første fase å få på plass opplæring i sikkerhetstenking og bruk av sjekkliste for vurdering av voldsrisiko (V-RISK-10, HCR-20, Brøseth Violence Checklist (Almvik, Woods & Rasmussen, 2000)), og oppfordre personalet til å bære alarm.

Konklusjon

Det er ikke til å unngå at noen av de ansatte i psykisk helsevern må regne med å bli offer for verbal og/eller fysisk vold på arbeidsplassen. Dette til tross for høyt bevissthets- og kompetansenivå om sikkerhet og forebyggende tiltak. Ved DPS Groruddalen er det vår erfaring at det er ulik praksis hos fagfolk for når og om de gjennomfører en voldsrisikovurdering. Det er dessuten grunn til å tro at ikke alle melder fra om aggresjonshendelser i sykehusets avviksmeldingssystem (jf. individuell toleranseterskel, ikke alle ønsker nulltoleranse mot aggresjon, eller forklarer det med pasientens lidelse og situasjon).

R‑gruppen anbefaler helsepersonell å ta i bruk et klassifiseringsskjema for å bli bevisst på ulike aggresjonstyper, konsekvenser for offeret, og aktuelle håndteringstiltak. Gruppen oppfordrer fagfolk til kontinuerlig sikkerhetstenking og til å utvikle felles praksis. Alarmbruk og voldsrisikovurdering og -håndtering er de viktigste primære forebyggende tiltakene.

Ansatte bør få opplæring i strukturert klinisk bruk av sjekklister og i voldsrisikohåndteringstiltak rettet mot pasienter med økt sårbarhet for aggresjonshandlinger, og innføring i voldshåndtering for å forebygge traumatisering og redusere skader. Det bør gjennomføres regelmessige alarm- og/eller gisseløvelser. Når du er på kontoret ditt: Sjekk om du har en sikkerhetsinstruks på kontorveggen, og om du har en alarm i nærheten av deg. Det beste er nok å være føre var.

Kilder

Alfarnes, S. A. (2014). Utvikling av skjema for klassifisering av aggresjonsepisoder. Underlag ved registrering av avviksmelding i EQS, Akershus universitetssykehus. Arbeidsnotat.

Almvik, R., Woods, P. & Rasmussen, K. (2000). The Brøset Violence Checklist: Sensitivity, specificity, and interrater reliability. The Journal of Interpersonal Violence, 15, 1284–1296. doi: 10.1177/088626000015012003.

Bjørkly, S., Hartvig, P., Roaldset, J. O. & Singh, J. P. (2014). Norwegian developments and perspectives on violence risk assessment. Criminal Justice and Behavior, 20. doi: 10.1177/0093854814547949.

Bjørkly, S. (2002, 17. juli). Tvangsmessig forfølgelse. Kronikk. Dagbladet.

Arbeidsmiljøloven (2005). Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv.

Douglas, K. S., Hart, S. D., Webster, C. D. & Belfrage, H. (2013). HCR-20 V3 Voldsrisikovurdering. Norsk oversettelse av Hoff et al., 2014. Oslo: Nasjonalt kompetansesenternettverk i sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri (SIFER).

Hartvig, P. (2012). Schizofreni og vold – kan man forutsi voldelig atferd? Tidsskrift for Den norske legeforening, 7, 849–850. doi: 10.4045/tidsskr.12.0267.

Hartvig, P., Østberg, B., Alfarnes, S. A., Moger, T., Skjønberg, M. & Bjørkly, S. (2007). Voldsrisiko sjekkliste V-RISK-10. Oslo: Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri, regionalt for Helse Sør-Øst.

Helsedirektoratet (2007). Vurdering av risiko for voldelig atferd – bruk av strukturerte kliniske verktøy. Rundskriv IS-9. Oslo: Helsedirektoratet.

Jensen, A., Hymer, S. I., Alfarnes, S. A. & Jacobsen, M. (2013). Behandlingslinje sikkerhetspsykiatri i Østfold. Psykiateren, 2, 31–32.

Kjelsberg, E. & Hartvig, P. (2008). Ransaking av pasienter innlagt i psykiatriske avdelinger. Kompetansesenterets prosjektrapport 1.

Krogstad, U., Saastad, E., Kolseth, A., Hafstad, E. & Flesland, Ø. (2015). Meldinger om vold og aggresjon i spesialisthelsetjenesten – pasientsikkerhetsperspektiv. Læringsnotat fra Meldeordningen. Kunnskapssenteret. ISBN 978-82-8121-949-6.

Lillevik, O. G. (2009). Tiltak mot trusler og vold. Sykepleien, 97, 62–64. doi: 10.4220/sykepleiens.2009.0047.

Livingston, J. D., Verdun-Jones, S., Brink, J., Lussier, P. & Nicholls, T. (2010). A narrative review of the effectiveness of aggression management training programs for psychiatric hospital staff. Journal of Forensic Nursing, 6, 15–28. doi: 10.1111/j.1939-3938.2009.01061.x.

Monahan, J. (1984). The prediction of violent behavior: toward a second generation of theory and policy. American Journal of Psychiatry, 141, 10–15. doi: 10.1176/ajp.141.1.10.

NOU (2010). Drap i Norge i perioden 2004–2009 (NOU 2010:3). ISBN 9788258310508. Oslo: Departementenes servicesenter.

Rippon, T. J. (2000). Aggression and violence in health care professions. Journal of Advanced Nursing, 31(2), 452-460. doi: 10.1046/j.1365-2648.2000.01284.x.

Øverland, S. (2014). Stalking. Forståelse, risiko og håndtering. Oslo: Fagbokforlaget.