Det rådet en merkelig stemning i Oslo i timene og dagene etter dramaet. I dag vet vi alle hvor vi var, da vi fikk vite om de skrekkelige nyhetene om terrorbomben og skytingen på Utøya. Min sønn og jeg var på handletur på Storosenteret. Vi sanset en merkelig uro som plutselig spredte seg: Folk som sto lamslåtte og leste på sine smarttelefoner eller nettbrett. Ryktene begynte å spre seg på senteret. Da vi gikk ut på gaten, så vi bombeskyen henge tungt over sentrum av byen, og vi skjønte at det var alvor og virkelighet.
Venner fra Sørlandet ringte og inviterte oss ut av byen, da politiet advarte folk mot å oppholde seg i sentrumsgatene. Mange fryktet en andre terrorbombe eller et angrep, om det var en militant gruppe som stod bak. Statsminister Stoltenberg ble intervjuet på NRK radio mens skytingen på Utøya var i startfasen. Det var ingen som visste alvoret og omfanget av dramatikken på det tidspunktet.
Hva har vi som helsepersonell lært av det som skjedde på denne sommerdagen? Hvordan mestret vi å løse de kompliserte oppgavene som ventet på oss i de påfølgende dagene? Det var ingen som kom med en formell plan for hvordan hjelpearbeidet skulle gjennomføres eller organiseres. Vi som ble involvert, så at alle måtte improvisere fortløpende, uten å kunne lene seg til planverk eller rådgivere innen «terrorberedskap» eller psykotraumatologer. Bedriftshelsetjenesten som organiserte helsehjelpen, ble satt på prøve. Det var ferietid og få på jobb. Det var ingen vei utenom å mobilisere helsepersonell. Psykologer, psykiatere og sykepleiere engasjerte sine nettverk for å invitere til dugnad. Selv ble jeg rekruttert til å bidra til helsehjelpsdugnaden av en psykologkollega.
Møte med traumatiserte departementsansatte
Helsemyndighetene hadde ingen plan for hurtig mobilisering av helsepersonell. Det måtte improviseres. Personell fra Forsvarets sanitet stilte opp først. Etter kort tid meldte mange seg til aktiv tjeneste. Mandag 25. juli var helsetilbudet til de som ble utsatt for traumatisk stress, godt etablert. Helsehjelpen ble innledningsvis gitt på et hotell i sentrum av Oslo. Bedriftshelsetjenesten besluttet å gi et tilbud om formell debrifing til operativ ledelse i Regjeringskvartalet. Operativ ledelse ble delt inn i to grupper, og begge fikk det samme tilbudet: sette ord på tankene, følelsene og sanseopplevelsene. Hvordan var det å ha en lederrolle i dette dramaet? Hvordan fungerte samarbeidet og kommunikasjonen? Hvilke tiltak måtte iverksettes? Hvilke menneskelige omkostninger ble observert? Mange spørsmål ble drøftet på disse møtene. Den enkelte leder fikk tilbud om individuell oppfølgning ved behov. Det ble ikke problematisert hvorfor bare ledelsen fikk tilbud om debrifing. Jeg har ikke hørt at grupper av departementsansatte har fått tilbud om slik type helsehjelp.
Innsatspersonalet var engasjert i forskjellig grad og forskjellige tidsperioder. Noen jobbet i få uker, andre over flere måneder. Ut fra egen erfaringskompetanse og kapasitet møtte helsepersonalet fra en til fem pasienter hver per dag. Den kurative samtalen skulle vare i 45 minutter, men ble oftest lengre. Over knappe to måneder gjennomførte jeg selv 74 samtaler med 58 departementsansatte, 40 kvinner og 18 menn. I gjennomsnitt fikk pasientene 1,3 samtaler hver, med psykologisk førstehjelp og stabilisering. De mest belastede ble henvist til privatpraktiserende spesialister for behandling (Alfarnes, 2011).
Det er 4 000 departementsansatte i Oslo. Om lag 10 % av dem var på jobb denne sommerdagen. De vi møtte, hadde ulike funksjoner i Regjeringskvartalet, fra enkle rutinejobber til stort ansvar i den politiske eller administrative toppledelsen. De fleste jobbet ved terrorangrepet, mens noen få var på ferie eller på tjenestereise i utlandet. Symptombildet var relativt likt og relativt uavhengig av fysisk nærhet til bomben i den første tiden.
Som innsatskoordinator for Helse- og omsorgsdepartementet mottok jeg i de første dagene mange telefoner fra fortvilte ansatte, som ikke hadde vært på jobb. De ga uttrykk for høyt stressnivå og usikkerhet. Flere hadde behov for å konsultere en profesjonell.
Psykologisk førstehjelp og stabilisering
Pasientene fikk psykologisk førstehjelp og stabilisering. Hensikten med psykologisk førstehjelp er å etablere kontakt på en medfølende måte, gi trygghet og gi informasjon og praktisk bistand (Brymer, 2006/2011).
Noen pasienter fikk tilbud om stabilisering og til dels bearbeiding på et tidlig tidspunkt. Stabilisering hjelper pasienten til å «ta tryggheten tilbake», og til å tenke mer positivt og framtidsrettet. Pasientene fikk hjelp med økt bevissthet om egne symptomer, økt evne til selvregulering og tilstedeværelse, tilgang til nye ferdigheter og mestringsstrategier og refleksjon (Michalopoulos, 2012).
I samtalene la vi vekt på å kartlegge sanseinntrykkene til den enkelte under katastrofen og like etterpå. Vi spurte etter tidligere traumatiske erfaringer, uten å gå inn i traumeminnene. Vi kartla symptomene uten å bruke skjemabasert verktøy. Vi var dessuten oppmerksomme på dissosiative symptomer, amnesi/tidstap, identitetsforvirring og somatiske symptomer. Noen fortalte at de nylig hadde mistet et nært familiemedlem, og det gjorde at de ikke kunne takle følelsene uten terapeutisk assistanse.
Det var viktig å gi såkalt psykoedukasjon. Vi informerte om to ting:
- At deres reaksjon var en normal respons på en unormal hendelse.
- At vanlige reaksjoner på traumatisk stress er påtrengende minner, unngåelse og stress (Skogstad et al., 2011).
Psykoedukasjonen ble gitt med tegninger og bilder. Vi underviste om toleransevinduet og nervesystemets funksjonsmåter. Mennesker med traumesymptomer er sårbare for overaktivering og underaktivering og for ufrivillige svingninger mellom disse. I begge tilstandene blir personens våkenhet og bevissthet affisert, mental kapasitet blir utilstrekkelig til at nye erfaringer og læring kan bli integrert.
Toleransevinduet representerer den optimale sonen for aktivering (Michalopoulos, 2012). Det autonome nervesystemet gir hyperaktivering, stress, angst, aggresjon, impulsivitet og tankekjør (jf. «kamp- eller flukt»-modus) eller hypoaktivering med nummenhet, at du mister litt grepet om deg selv, eller nedstemthet, tomhet og fjernhet (jf. frys-modus).
Vi lærte pasientene til å være oppmerksomme på egne grenser. De lærte å holde seg innenfor sitt toleranseområde i et dysregulert nervesystem, som gradvis ble utvidet med bedringen og mestringen.
Vi ordinerte sovemedisin til de som slet med insomnia, mens noen fikk sykemelding. Massasjestolen hos Bedriftshelsetjenesten var populær, og kunne gi en kort pause fra problemer og smerter.
Fellesnevneren i samtalene var hvordan ofrene hadde opplevd terrorbomben sansemessig. De fleste hadde hørselsminner og oppfattet det som en bombeeksplosjon, men var i tvil om det var ulykke eller en terrorhandling. En ansatt mente at det måtte ha vært en Al Quaida-handling, og at det snart ville bli et nytt bombeangrep i Oslo. En mente at det var mulig å lukte «bombesvovel» i etterkant av eksplosjonen. Ganske mange tenkte at det måtte ha skjedd et jordskjelv, eller at en bygningsvegg hadde falt. Andre tenkte først at det måtte ha vært et alvorlig tordenvær, eller et lynnedslag eller sprenging. De fleste beskrev eksplosjonen som «vanvittig høyt og klart». Og like etter opplevde flere en øredøvende taushet og følelse av å være inne i en boble. Mange la til at de hadde merket trykkbølgen taktilt. En pasient ble kastet høyt opp i luften og skadet hoften sin. En fellesnevner for de fleste var den sterke fysiske reaksjonen med blant annet kvalme og ekstrem følsomhet for lyder.
Disse fysiske reaksjonene kom rett etter belastningen. De fleste hadde sett ødelagte eller pulveriserte kontorer, og skadde mennesker i sjokk.
Intensiteten i de følelsesmessige reaksjonene så ut til å variere med kompetanse om egen psykisk helse, psykologisk motstandskraft, sosial støtte, tidligere traumatisering, og type funksjon i organisasjonen. De med minst ansvar var opptatt av sikkerheten, og om det kunne skje en ny terrorhandling i Regjeringskvartalet. Mange av disse reagerte følelsesmessig sterkt de første dagene. De med mest ansvar virket mest opptatt av de ansattes helse og situasjon. De var på tilbudssiden overfor ansatte til enhver tid. En satt med sitt nettbrett og svarte på e-poster, parallelt med traumekartleggingssamtalen. Det kom inngående telefonsamtaler som vedkommende håndterte med byråkratisk effektivitet. Denne ikke-egosentriske holdningen virket kanskje beskyttende på de med ansvar og makt.
I diagnosemanualen ICD står det at for å stille en diagnose om posttraumatisk stresslidelse (PTSD) må pasienten ha vært utsatt for en livstruende hendelse (Verdens helseorganisasjon, 2007). Dessuten må pasienten oppleve intrusive gjenopplevelser, drømmer/mareritt, og unngåelsesatferd. Andre symptomer er problemer med å huske delvis eller fullstendig det som skjedde, søvnvansker, irritabilitet, konsentrasjons-problemer og hyperaktivering («alarmknappen» er konstant på). Symptomene må dessuten ha oppstått innen 6 måneder etter den traumatiske hendelsen, selv om noen kan få en forsinket PTSD-reaksjon.
Risiko for sekundær traumatisering
Helsepersonell er informert om sin egen risiko for å bli traumatisert av å bli eksponert for pasientenes lidelseshistorier. Vi klinikere kan av og til bli utsatt for svært intense og såre følelser. Vi har også en «container»-funksjon, hvor det forventes at vi lytter og forstår den informasjonen vi mottar. Noen av oss har mer motstandskraft: har traumeutdanning, gått i egenterapi og deltatt i veiledningsgrupper. Noen av oss har en sårbarhet for å bli affisert, og særlig i perioder med mye stress eller belastninger privat og på jobb.
Hva slags symptomer kan de som blir sekundært traumatiserte, forvente å oppleve? Ifølge litteraturen ligner symptomene på PTSD-symptomene (påtrengende minner, unngåelse, fysiske symptomer). Det blir hevdet at nærmere 50 % av hjelpepersonalet kan utvikle traumer av å hjelpe andre (Conrad & Kellar-Geunthar, 2006). De fleste av oss tenker at dette rammer andre og ikke oss selv. Noen synes kanskje det er flaut å innrømme «svakhet», og forteller ikke kollegene sine om problemene. Andre tenker at det hele glir over om man bare ignorerer det. Mange profesjonelle ønsker kanskje ikke å plage sine kolleger med eget materiale. Og det kan være at noen tenker at de ikke vil prioritere tid og penger til egenterapi.
En ting er å bli traumatisert av å høre på andres lidelseshistorie. Et annet faktum er at de som er i nærheten av en katastrofe, også kan bli traumatisert. I 1989 fant Lars Weiseth ut at arbeidere som ikke var til stede ved en industrieksplosjon, likevel utviklet PTSD (Zimering & Gulliver, 2003). De peker på at 20 % av naboene til skyskraperne som ble terrorrammet 11.09.01, utviklet PTSD. Det samme skjedde med et mindretall av de profesjonelle som ga helsehjelp til ofrene i etterkant.
Hansen et al. (2013) fant derimot ingen sammenheng mellom nærhet til terroråstedet og utsatthet for PTSD-utvikling. De konkluderte med at forekomsten av PTSD var høyest blant de som var på jobben under eksplosjonen.
En av de pasientene jeg i ettertid har hatt til behandling ved Akershus universitetssykehus, var tilfeldigvis i nærheten av terroråstedet den 22.07.11. Pasienten tenkte umiddelbart at det måtte ha vært en terrorbombe, og at hendelsen ikke var direkte rettet mot vedkommende selv. En slik attribusjon er trolig viktig for å mestre en slik truende situasjon. Personen tenkte først og fremst på å komme seg i sikkerhet, men hadde ikke oppdaget blodet som rant fra hodet og ned på kroppen og hendene. Det er kjent at de som blir skadet både fysisk og psykisk, har en større risiko for å utvikle PTSD-symptomer. Han tenkte dessuten intenst på sin kone, som også var i nærheten av bombestedet.
Han utviklet en forsinket traumereaksjon og kronifisert PTSD. Han opplevde etter cirka seks måneder intense fysiske reaksjoner med smerter, skjelving og svetting. Han responderte godt på fysikalsk behandling, men symptomene blusset opp igjen nesten ett og et halvt år etter traumeopplevelsen. Han greide ikke å jobbe, og ble langtidssykemeldt. Pasienten fikk behandling ved DPS Groruddalen i vel seks måneder og responderte godt på den spesialiserte traumebehandlingen.
Stressmestring i kantinen
Jeg opplevde møtene med de traumatiserte som ganske tøft både fysisk og psykisk. Etter om lag to måneder kjente jeg på en mental og følelsesmessig slitasje. Men samtidig fikk jeg fornyet energi ved å oppleve at helsehjelpen vi ga i regi av Bedriftshelsetjenesten, hjalp de utsatte. Som helsepersonell hadde vi på oss «traumebriller», og kunne til en viss grad holde følelsene og tankene i sjakk ved å holde en faglig distanse. Vi kunne levende forestille oss de sterke bildene til pasientene, men uten å bli følelsesmessig invadert og satt ut av spill.
Mange av oss var likevel ikke trent på å fungere terapeutisk i en post-terrorsituasjon. Vi måtte være fleksible og kreative, og støtte hverandre som kolleger underveis. Denne støtten ble i hovedsak formidlet i lunsjpausene, enten det var i kantinen eller i lokalene til Bedriftshelsetjenesten. God mat og hyggelig konversasjon med ufarlige temaer ga oss nødvendig påfyll. Det er viktig med mental og følelsesmessig restitusjon. Vi snakket av og til om det vi opplevde, i klinikken, men uten å gå i dybden. Vi oppdaterte hverandre på hvilke departementer som hadde traumatiserte, og om symptomintensiteten og hjelpbehovet.
Etter en måneds systematisk terapeutisk arbeid merket vi at stadig færre hadde behov for oppfølging, og at de vi fortsatt jobbet med, hadde færre og mindre intense symptomer. Sekretærene ved Bedriftshelsetjenesten var effektive og hjelpsomme. De formidlet kontakt med pasientene, og organiserte våre timebøker. De oppmuntret oss med humor og ros, og var inkluderende i sin holdning.
Opplæring av innsatspersonell
Avslutningsvis vil jeg komme med noen konkrete råd som framtidige ansvarlige kan bruke i operativt hjelpearbeid.
Det er myndighetenes ansvar å utdanne innsatspersonell som kan mobiliseres etter katastrofer og alvorlige ulykker. Heving av kompetanse og erfaringsnivå gir mental beskyttelse når krisen har skjedd, og en plutselig befinner seg i en terapeutrolle for traumatiserte. Forsvaret kan brukes som modell siden de har lang historikk på å takle alvorlige hendelser. De har lang fartstid med ledelsesutvikling og organisering av mannskaper som må mobiliseres og forflyttes på kort varsel. Forsvarets sanitet har mentalhygienelag som rykker ut både nasjonalt og internasjonalt. Dette personalet var først på plass etter terrorbomben den 22. juli.
Helsepersonell som blir rekruttert til slik innsatsgruppe, bør få traumeutdanning om psykologisk førstehjelp, stabilisering og bearbeiding av Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging og av Forsvarets sanitet. Utdanningen bør baseres på formelle retningslinjer eller prosedyrer. Dessuten bør det være et tilbud om løpende gruppeveiledning av psykotraumatologer. Det er viktig å fokusere på forebyggende stressmestringstiltak, og metoder for hvordan personalet skal observere og registrere egen utsatthet. De som engasjerer seg i slikt komplisert arbeid, bør dessuten minnes om hvor viktig arbeidet deres er for andre.
Nødetatene (politiet, Forsvaret, helse, brann- og redningstjenesten) bør øve på samhandling, for å være mentalt og praktisk forberedt når krisen skjer. Jeg tenker blant annet på dette med bruk av helikopter eller båt, for å spare tid og komme raskt til unnsetning.
Jeg savnet tidlig en mer formalisert organisering av hjelpen fra Bedriftshelsetjenesten etter terrorbomben 22. juli.
Alle som hadde vært helsepersonell etter terrorbomben 22. juli, ble invitert til en samling i Regjeringskvartalet. Departementsråd Ingelin Killengren roste alle for innsatsen. Flere benyttet sjansen til å si noe i plenum. En lege uttalte at det beste rådet han ga pasientene sine, var å fortsette å gå på jobben. Jobben er i seg selv en «slags terapi», og gir mulighet til felles trøst og forsoning med andre i samme båt.
Kilder
Alfarnes, S. A. (2011). Rapport til Helse- og omsorgsdepartementet og BHT i DSS: Psykologisk helsehjelp i regi av BHT i Regjeringskvartalet etter terrorbombingen den 22.07.11. Rapport fra Psykologtjenester.no. (Kontakt departementet om ønske om å lese rapporten.)
Berge, T. (2005). Sekundær traumatisering, vikarierende traumatisering og omsorgstretthet. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 42, 125–127.
Brymer et al. (2006/2011). Psykologisk førstehjelp. Felthåndbok (2. utg.). National Child Traumatic Stress Network, National Center for PTSD. Norsk oversettelse av NKVTS i 2011. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress.
Conrad, D. & Kellar-Geunthar, Y. (2006). Compassion fatigue, burnout, and compassion satisfaction among Colorado child proetction workers.Child Abuse & Neglect, 10, 1071–1080. doi: 10.1016/j.chiabu.2006.03.009.
Hansen, M. B., Nissen, A. & Heir, T. (2013). Proximity to terror and post-traumatic stress: a follow-up survey of governmental employees after the 2011 Oslo bombing attack. BMJ Open Access, 3(7), e002692. doi: 10.1136/bmjopen-2013-002692.
Michalopoulos, I. (2012). Stabilisering – det viktigste leddet i traumebehandling? Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49, 652–657.
Skogstad, M., Skorstad, M., Lie, A. ,Conradi, H. S., Lau, B., Heir, T. & Weiseth, L. (2011). Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og arbeidslivet. STAMI-rapport nr. 3. Oslo: Statens arbeidsmiljøinstitutt.
Verdens helseorganisasjon (2007). ICD-10: Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser. Kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer. Oslo: Statens helsetilsyn.
Zimering, R. & Gulliver, S.B. (2003, 1. april). Secondary traumatization in mental health care providers. Psychiatric Times.