I utgangspunktet var disse havariene svært forskjellige, men begge ulykkene førte til store endringer i luftfarten. Blant annet flyttet de fokuset for ulykkesgransking fra individet til organisasjonen, det vil si fra den «spisse» enden, handlende mennesker, til selve lufttransportsystemet som helhet.
Tenerife-ulykken er hittil den største i sivil luftfart. Ulykken skyldtes en rekke uheldige omstendigheter som startet fordi begge de involverte flyene var omdirigert fra den store flyplassen på Tenerife til en liten flyplass på grunn av en bombetrussel. Mannskapene på den lille flyplassen hadde ikke kriseplaner for å håndtere den uvanlige situasjonen. Dette førte blant annet til ureglementert bruk av taksebanene, slik at kapteinen på KLM-flyet kunne ta av uten å ha fått avgangsklarering. I havarirapporten etter ulykken antok man at besetningen på dette flyet ønsket å ta av så raskt som mulig både fordi det var forventet dårlig vær og fordi man ønsket å holde seg innenfor flyselskapets arbeidstidsbestemmelser.
I tillegg konkluderte rapporten med at tåken som seg innover flyplassen, reduserte sikten for flygelederne i tårnet og for mannskapet i de to flyene, slik at de mistet oversikten over situasjonen. Videre kom det forstyrrende radiomeldinger som gjorde at det ble vanskelig å tolke meldingene som ble gitt. Mannskapet i KLM-flyet og tårnet gjorde bruk av ikke-standard-uttrykk, og Pan Am-flyet ble stående på rullebanen uten at det ble registrert av flygelederen. Hvert enkelt av disse forholdene var ikke dramatisk i seg selv, men sammen førte de til en katastrofe.
Den første havarirapporten etter ulykken i Dryden ble ikke godkjent av den juridisk ansvarlige for havariundersøkelser, den canadiske dommeren Virgil P. Moshansky. Rapporten konkluderte med at flykapteinen fattet en gal beslutning da han tok av i tett snøvær uten å avise flyet. Moshansky mente rapporten var overflatisk og at den ikke var egnet til å bedre flysikkerheten. En ny havarikommisjon ble oppnevnt. Denne kommisjonen leverte det grundigste arbeidet som hittil er gjort i forbindelse med et flyhavari.
Konklusjonen denne gangen var at ulykken ikke skyldtes én årsak, men at den var et resultat av mange uheldige forhold. Hvis det canadiske luftfartssystemet, Transport Canada, hadde fungert og sammenslåingen av flyselskapene Air Canada og Air Ontario hadde vært skikkelig forberedt, ville alle de medvirkende faktorene blitt identifisert og rettet tidlig i sekvensen, slik at ulykken aldri ville ha skjedd. Rapporten avdekket i tillegg at økonomiske konkurranseforhold som hadde oppstått i forbindelse med deregulering av luftfarten, reduserte sikkerhetsmarginene og førte til uheldige snarveier og dårlige prosedyrer i cockpit.
Hawthorne-effekten
Så tidlig som i 1940 beregnet man at tre av fire luftfartsulykker skyldtes menneskelige feil av et eller annet slag. Trettifem år senere ble tallet bekreftet av International Air Transport Association (IATA). Tidligere hadde man gjerne forklart flyulykker som forårsaket av tekniske problemer eller flygerfeil, men for å kunne gjøre noe med problemet var det nå flere som tok til orde for å nyansere uttrykket «flygerfeil». På IATAs luftfartskonferanse i Istanbul 1975 ble hovedtemaet at flyene stadig ble sikrere uten at ulykkesantallet gikk ned, og i kjølvannet av konferansen ble det etablert et systematisk utdannelsesprogram for å øke fokuset på menneskelige faktorer for flygere.
I årene som gikk mellom Tenerife-ulykken og Dryden-havariet, ble myndighetene stadig mer bevisste på hvor mye forholdene omkring en flyging spiller inn for hvordan flygingen gjennomføres. Dryden-ulykken endret forståelsen av hvordan en havariundersøkelse burde gjennomføres, og utvidet dermed innholdet i begrepet menneskelige faktorer.
En gang var dristighet det eneste kravet som ble stilt til flygere. I begynnelsen av luftfartshistorien var det til og med dumdristighet som krevdes. Den første perioden av flyhistorien da brødrene Wright eksperimenterte med sine hjemmelagde fly, var en tid preget av prøving og feiling, og mange av flyturene endte i havaristatistikken. Årsakene til havariene ble stort sett tilskrevet tekniske problemer, det var flyene og ikke menneskene som burde forbedres.
Innenfor en annen bransje, industrien, har man siden midten av 1920-årene vært klar over at fabrikkarbeidere var en ressurs på samme måte som maskinene og råstoffet. Spørsmålet ble derfor om, og eventuelt hvordan, de menneskelige ressursene kunne utnyttes bedre. Det ble foretatt flere studier for å belyse spørsmålet. En av dem gikk ut på undersøke effekten av belysning i maskinhallene på produktiviteten i bedriften. Man gikk systematisk til verks og sørget for at noen maskinhaller fikk bedre belysning, og at andre haller fungerte som kontrollbetingelse og fortsatte med samme belysningsstyrke som før.
Resultatene var interessante og uventede: Maskinhallene med bedre belysning kunne oppvise større produktivitet, men man registrerte også en bedring i produktiviteten i hallene med uendret belysning. Arbeiderne ble bedt om å besvare en del spørsmål i forbindelse med undersøkelsen. Fra disse kom det frem at bare det at noen interesserte seg for arbeidernes arbeidssituasjon, var nok til å forbedre produktiviteten. Denne effekten har man i ettertid kalt Hawthorne-effekten, etter mannen som igangsatte undersøkelsene. Hawthorne-effekten demonstrerer hvordan holdninger og interesser kan påvirke arbeidsmiljøet i positiv retning.
Man må undres over at flyindustrien, som alltid har vært sett på som en foregangsindustri, lot disse forskningsresultatene fra 1920-årene ligge upåaktet i nærmere 50 år før den begynte å legge vekt på effekten og ressursene som menneskelige faktorer utgjør. Langsomt gikk det opp for industrien at fagområdet menneskelige faktorer måtte få en plass i basisutdannelsen for flygere og vektlegges sterkere i flyindustrien, hvis man skulle kunne redusere antall flyulykker. Allikevel erklærte et seriøst engelsk luftfartsselskap så sent som i 1965 at man ikke kunne ta menneskelige faktorer på alvor.
En ny forklaringsmodell
Flyene ble stadig tryggere: Innføring av jetmotorer gjorde en stor forskjell for flysikkerheten. Flyene fikk mer avansert utstyr, og det igjen førte til at kravene til de som skulle operere flyene, måtte skjerpes. I en del flyselskaper ble det tatt i bruk psykologiske tester for å velge ut mennesker med egenskaper man mente var viktige for å gjennomføre trygge operasjoner i luften. Dette hadde man gode erfaringer med fra 2. verdenskrig. I tillegg utviklet forskere ved psykologilaboratoriet i Cambridge en cockpitsimulator der forskningsresultatene avdekket at dyktighet til å føre et fly i stor grad var avhengig av utformingen av cockpiten og plasseringen, belysningen og formen på instrumentene. Disse resultatene førte til at det ble etablert flere psykologiske forskningslaboratorier både i Storbritannia og USA. Fra 1990 begynte flyselskapene og flyfabrikkene å ansette psykologer som skulle være behjelpelige med å optimalisere design og konstruksjon av flyene.
Selv om menneskelige faktorer på 1970-tallet var blitt et vanlig begrep i luftfarten, var det fortsatt få som kunne gi en entydig definisjon av begrepet. Etter luftfartsmøtet i Istanbul ble det konkludert med at «the wider nature of Human Factors and its application to aviation seem still to be relatively little appreciated. This neglect may cause inefficiency in operation or discomfort to the persons concerned; at worst, it may bring about a major disaster» (IATA, 1975).
Møtet i Istanbul var starten på en økende interesse i luftfarten for området «menneskelige faktorer». Skulle man komme videre i arbeidet, måtte det etableres et hemmelig rapporteringssystem der flygere kunne melde inn feil de hadde begått under en flyging, men som ikke utviklet seg til en ulykke, uten at de ble tiltalt for tjenesteforsømmelse. Det var ikke enkelt å etablere et system der man på den ene siden ønsket så mye informasjon om en nesten-hendelse som mulig, hvilke feil som var begått, for å forebygge fremtidige havarier, og på den andre siden å ha en trussel om straff hengende over seg fordi man ikke hadde gjennomført en flytur etter boken. Systemet ble først tatt i bruk av United Airlines i perioden 1958 til 1966 og viste seg å fungere. Sammen med romfartsorganisasjonen NASA etablerte Federal Aviation Agency (FAA) systemet ASRS (Aviation Safety Reporting System). ASRS ble en suksess og etter hvert kopiert av ledende luftfartsnasjoner. Takket være de utallige rapportene ble man i stand til å lage statistikk basert på et solid datamateriale. Denne statistikken har dannet grunnlaget for utviklingen av faget menneskelige faktorer og gjort at faget i dag er godt etablert i luftfarten på linje med avionikk, meteorologi og fysikk.
Selv om man var blitt enige om å satse på kunnskap om menneskelige faktorer etter Istanbul-møtet i 1975, var man fortsatt ikke innforstått med hva begrepet innebar. Man kunne enes om at begrepet handlet om mennesket i forhold til teknologi og utstyr, prosedyrer og omgivelser. I tillegg må forholdet man har til andre mennesker i disse omgivelsene vektlegges. Hensikten med dette var å optimalisere forholdet mellom mennesket og arbeidssituasjonen. Den britiske ergonomen og luftsfartspsykologen Elwin Edwards (1985) ville vri oppmerksomheten bort fra medisin til psykologi, men innså samtidig at mye av menneskets handlinger baserer seg på medisinske forhold. Hvordan vi oppfatter verden er avhengig av syn, hørsel, helse, årvåkenhet og kronobiologi. Kunnskap om alt dette er viktig om vi skal kunne analysere og forstå hvorfor og hvordan en ulykke kan finne sted. For å illustrere disse forholdene på en enkel måte utviklet Edvards noe han kalte SHEL-modellen, der begrepet ble dannet av forbokstavene av de ulike komponentene software, hardware, environment og liveware.
Edwards tenkte seg at mennesket var sentrum av modellen. Han kalte mennesket L (liveware). Dette er det mest verdifulle og fleksible elementet i modellen. Mennesket må forholde seg til arbeidsforhold som kan innebære problemer dersom man ikke er spesielt bevisst på forhold som påvirker mennesket–maskin-forholdet, H (hardware). S-en i modellen står for Software, som omfatter ikke-fysiske forhold som prosedyrer, håndbøker, sjekklister og computerprogram som alle påvirker arbeidsforholdene, mens E (environment) tar for seg omgivelsene arbeidet foregår under. Her kommer trykkforholdene i flyet inn, air condition-systemet som sørger for riktig temperatur, og støy, for å nevne noe av det en flyger blir utsatt for i løpet av en arbeidsøkt.
Flyfabrikantene har innsett at et tett samarbeid med det flyoperative systemet er avgjørende for å finne frem til god design som skaper trygge arbeidsbetingelser. I denne prosessen har man også erfart at automatisering av flyoperasjonene ikke må skje så raskt at mannskapet mister muligheten til å registrere et problem i tide for å kunne stoppe en uheldig utvikling av en situasjon. Derfor vektlegger man blant annet instrumentpaneler i cockpiten som er intuitive og logiske å bruke.
Det siste grenseforholdet Edwards peker på i sin SHEL-modell, er forholdet til andre mennesker i arbeidssituasjonen. I utgangspunktet, når man skulle vurdere flymannskapets ytelse i forbindelse med en flyging fokuserte man bare på personlige egenskaper hos det enkelte besetningsmedlem. Langsomt ble man klar over betydningen av samspillet i cockpiten med cabinpersonellet og passasjerene. Kommunikasjonen mellom de forskjellige enhetene går ikke bare på det verbale, men på hensiktsmessig bruk av audiovisuelle og taktile stimuli. Forholdet mellom L-L vektlegger grensesnittet mellom ledelse, besetning og samspillet dem imellom. Disse forholdene blir derfor spesielt vektlagt i den delen av flygerutdanningen som har fått betegnelsen CRM (Crew Resource Management), som er blitt en del av den obligatoriske treningen, og som gjentas med jevne mellomrom for å opprettholde flygernes sertifisering.
Prosedyreavvik
I begynnelsen av CRM-undervisningen var det viktig å presisere at kunnskap om menneskelige faktorer ikke er noe man blir utlært i, det er en evig prosess der man alltid finner områder hvor forbedringer kan foretas. Kurs i CRM eller om menneskelige faktorer har ikke til hensikt å endre den enkeltes personlighet, men å bevisstgjøre deltagerne på egne begrensninger og muligheter. Den åpne, observante pilot erfarer at dette er kunnskap som også vil være en styrke å ha kjennskap til på andre områder, ikke bare i cockpiten.
Tenerife-ulykken førte også til at den bratte hierarkigradienten som hadde eksistert mellom kaptein og styrmann i cockpiten, ble tonet ned. Det ble lov for styrmannen å stille spørsmål ved kapteinens disposisjoner og avgjørelser. I dag kan dette synes som en bagatell, men for 30 år siden ble det betraktet som en revolusjon i cockpiten. Et av de viktigste elementene i CRM-treningen er at alle i mannskapet skal lære å utnytte tilgjengelige ressurser i enhver situasjon. Dette forutsetter god kommunikasjon på alle plan.
For å oppnå så gode resultater har man arbeidet systematisk for å få innsikt i hva som skjer når flygerpersonellet og det teknisk personellet ikke følger de innarbeidede prosedyrene. Filosofien bak dette arbeidet er at når noen gjør en feil, vil man ofte finne at medvirkende faktorer til at noe galt skjer, finnes i arbeidssituasjonen. En av metodene for å analysere slike feil kalles Procedural Event Analysis Tool (PEAT). Antagelsen er at det finnes bakenforliggende årsaker til at mannskapet ikke fulgte den oppsatte prosedyren. En trenet inspektør intervjuer involverte flygere etter en tur for å få detaljert informasjon om prosedyreavvikene, hvorfor de skjedde, og hvilke faktorer som bidro til dem. Denne informasjonen blir lastet inn i et dataprogram som analyserer avvikene på en bestemt og strukturert måte slik at man kan avdekke fellestrekk som gjør at man kan arbeide systematisk med problemet.
Et annet program som skal hjelpe til i arbeidet med å redusere menneskelig faktor-feil, er Crew information requirement analysis (CIRA). Med dette programmet prøver man å avdekke hvordan et flymannskap benytter den informasjonen som gis i løpet av en tur; både hvordan informasjonen oppfattes, tolkes og benyttes. Da blir det lettere å danne seg et bilde av prosessen før misforståelsen oppstod, og hvordan den kan endres. Med slike analyseprogrammer blir det lettere å dele informasjon om avvik, og derved bedre mulighet for å forebygge ulykker.
Dominoeffekt
Havarietterforskning har ofte avslørt at grunnen til at det flygende personellet utfører ting galt, eller unnlater å utføre oppgaver, kan ligge i flyselskapets miljø og strategi. Derfor er det avgjørende å se hele selskapets konsept under ett og trenes til å forstå betydningen av alles ansvar og arbeidsoppgaver; man må få forståelse for hvordan dominoeffekten fungerer: Hvis én ikke gjør arbeidsoppgavene ordentlig, vil det før eller senere få konsekvenser for hele driften. Dette er et større problem i dag enn tidligere fordi flere flyselskaper outsourcer mange av arbeidsoppgavene og mister derved oversikten over mange grensesnitt i bedriften som man før hadde full kontroll over. Derved får man ikke lenger en selskapskultur som omfatter hele virksomheten. Det fører til økt belastning og årvåkenhet for dem som har sikkerhetsansvaret. Ikke minst er dette at sikkerhetsfokuset er like godt ivaretatt som i hovedbedriften, viktig når man skal inngå avtaler med underleverandører.
Hvis én ansatt ikke gjør arbeidsoppgavene ordentlig, vil det før eller senere få konsekvenser for hele selskapet.
Menneskelig faktorer innenfor luftfarten innebærer en bedre forståelse for hvordan man på best mulig måte kan integrere mennesket med teknologien. Denne forståelsen blir omsatt i bedre design, mer hensiktsmessig trening og prosedyrer som gir best mulig ytelse.
Kilder
IATA (1975). Safety in flight operations. The 20th Technical Conference of IATA. Istanbul 10.–14. november 1975.
Edwards, E. (1985). Human factors in aviation. Aerospace, 12(7), 20–22.
Hollnagel, E. (1998). Cognitive reliability and error analysis method. Oxford: Elsevier.
Maurino, D., Reason, J., Johnston, N. & Lee, R. B. (2001). Beyond aviation human factors. Hampshire, England: Ashgate.
Myhre, G. (2010). Flypsykologi, menneskelige faktorer under operasjonelle forhold. Oslo: Gyldendal undervisning.
Reason, J. (1997). Managing the risks of organizational accidents. Hampshire, England: Ashgate.
