Hva vet vi om sorg og komplisert sorg?

Det er snart 100 år siden Sigmund Freud skrev om sorg og melankoli (Freud, 1917). Det markerte starten for en akademisk interesse for sorg. De med en historisk interesse for utviklingen av sorgområdet kan lese den israelske helsepsykologen Leeat Graneks (2013) oversikt og finne den historiske og kulturelle konteksten for de begrepene vi benytter om sorg. For en klinisk forståelse av sorg er den tysk-amerikanske psykiateren Erich Lindemanns (1944) arbeid særdeles viktig, fordi han gir en grundig beskrivelse av reaksjoner ved akutt sorg med utgangspunkt i en stor katastrofebrann i USA. Den britiske psykiateren John Bowlbys (1980) verk om tilknytning og tap har fremdeles en stor teoretisk betydning for forståelsen av sorg både hos barn og hos voksne, og for moderne tilknytningsteori.

Beskrivelsen av faser i krise- og sorgreaksjoner, beskrevet internasjonalt av den amerikanske psykiateren Elisabeth Kübler-Ross (1969) og i Skandinavia av den svenske psykiateren Johan Cullberg (1975), har farget forståelsen av sorg og preget mange helsearbeideres måter å forholde seg til sørgende på. Selv om Camille Wortman og Roxane Cohen Silver allerede i 1987 utfordret mytene på sorgområdet, blant annet at sorgen følger faste faser, at alle må igjennom en sorgprosess, og at uten bearbeiding vil det bli problemer (Wortman & Silver, 1987), lever likevel disse oppfatningene i beste velgående blant en god del helsepersonell og i befolkningen.

Gjennom de siste 25 årene har det gradvis kommet mer forskning omkring sorg. Dette har bidratt til at fagfeltet nå har et sterkere teoretisk fundament. Tosporsmodellen (Dual Process Model of Bereavement) for sorg, som er utviklet av Margareth Stroebe og Henk Schut (1999), har fått størst gjennomslag på verdensbasis og er stadig under utvikling, blant annet for å innlemme familieperspektivet. I langt større grad enn tidligere modeller for å forstå sorg inkluderer DPM-modellen samspillet med omgivelsene i den enkeltes sorgbearbeiding.

I 2010 publiserte Omega – Journal of Death and Dying et helt temanummer dedikert til en gjennomgang av denne modellen. I modellen antas det menneskers sorgbearbeiding må finne en balanse mellom å gå nær dødsfallet (loss-oriented coping) og konfrontere det tapet de har opplevd, og gå bort fra tapet og melde seg på livet igjen (restoration-oriented coping) (se Stroebe & Schut, 2010). Det kreves et dobbelt fokus med en pendling mellom disse to prosessene for at en person over tid skal unngå kompliserte sorgreaksjoner.

Forståelsen av sorg

Hva er sorg? Spørsmålet kan besvares på mange måter. For den som mister en nær og kjær person, omfatter sorgen smerte, savn og lengsel. Om dødsfallet skjer plutselig og uten tid til forberedelse, kan sterke traumatiske elementer også være involvert. Skjer det etter langvarig sykdom, kan det gi utslitte etterlatte eller etterlatte som har tatt farvel før dødsfallet inntreffer. Har personen vært utsatt for mye lidelse, kan lettelse komme. Noen kan også oppleve svært sammensatte sorgreaksjoner. Dersom en person som har hatt et veldig vondt og vanskelig liv, gjør slutt på livet, vil de etterlattes sorg kunne være preget av sorg og savn og traumereaksjoner, men også lettelse.

Sorg kan dessuten oppleves svært forskjellig for etterlatte, selv innenfor samme familie. Fra et vitenskapelig synspunkt er sorg de psykologiske reaksjonene som følger av et tap, ledsaget av sosiale, kulturelle, kroppslige og åndelige aspekter. Fra et psykologisk synspunkt er vi både interessert i hvordan vi kan unngå at vanlig sorg utvikler seg til komplisert sorg, og vi er opptatt av å hjelpe hvis sorgen låser seg på en måte som går ut over daglig funksjon.

Vi tenker ofte på sorg som de reaksjonene vi opplever i etterkant av en kjær persons død. Savn, tristhet og lengsel, tretthet i kroppen, engstelse for at andre skal dø, problemer med motivasjon for morgendagen, og konsentrasjons- og hukommelsesproblemer (kognitive vansker), er blant vanlige sorgreaksjoner. Færre vet at en god del sørgende utvikler betydelige helseproblemer i kjølvannet av å miste en av sine nærmeste. Dette gjelder spesielt om dødsfallet skjer plutselig og/eller skjer i en alder da det ikke er forventet. De fleste av oss har, og alle får, erfaring med vanlig sorg når noen har levd livet ut. Færre opplever å miste sine ved ulykker, selvmord og mord, eller brå sykdomsdød i ung alder. Slike dødsfall kan medføre til dels alvorlige psykiske og fysiske helseplager.

Om det er et barn som dør, viser studier gjennomført ved Senter for Krisepsykologi at rundt halvparten eller mer av alle foreldre sliter så mye at de har behov for sorg- og traumeterapeutisk hjelp 1½ år etter dødsfallet. Studiene vi gjennomfører etter 22. juli-terroren, viser en enda høyere andel foreldre som sliter (Dyregrov, 2003; Dyregrov, Dyregrov & Kristensen, 2014). Søsken og nære venner ser også ut til å slite i nesten like stor grad. En stor dansk studie har vist at mødre som mister barn, vil resten av sitt liv ha en øket risiko for tidlig død, mens fedre har dette de første årene etterpå (Li, Precht, Mortensen & Olsen, 2003), noe som senere også er dokumentert av andre (Rostila, Sarila & Kawachi, 2012).

Tidlig tap av en forelder er assosiert med økte helseproblemer gjennom livet, både i epidemiologiske og korrelasjonelle studier (for en oversikt se Luecken, 2008). Barn som mister foreldre eller søsken, viser også mer helseproblemer, bl.a. med økt risiko for selvmordsforsøk (Grenklo et al., 2013) og depresjon (Appel et al., 2013; Coffino, 2009; Jacobs & Bovasso, 2009) i voksen alder, i tillegg til økt mortalitet (Li, Vestergaard, Cnattingius et al., 2014). Tap av søsken ser ut til å gi lignende konsekvenser som tap av foreldre (Dyregrov & Dyregrov, 2005; Herberman, Fullerton & Ursano, 2013). Sorgens konsekvenser er så alvorlige at dette må kalles et folkehelseproblem.

Kompliserte sorgreaksjoner

Det finnes ulike former for komplisert sorg, hvor den vanligste er sorg som ikke går over, kalt både forlenget sorg og kronisk sorg. Vanligvis avspeiler komplisert sorg at sorgen har en intensitet og varighet som går langt ut over vanlige sorgreaksjoner. I forslaget til en ny sorgdiagnose for ICD-11-revisjonen (Maercker, Brewin, Bryant et al., 2013) er det presisert at reaksjonene skal ha vart i minimum seks måneder. Dette forslaget følger det som Prigerson og medarbeidere (2009) har foreslått å kalle «forlenget sorglidelse» (prolonged grief disorder).

Kjernesymptomet er separasjonsubehag med intens og vedvarende lengsel etter den døde. I tillegg skal vansker med å akseptere tapet, unngåelse av det som minner om tapet, bitterhet og sinne, endret identitetsfølelse, følelser av at livet er tomt og meningsløst, vansker med å gå videre i livet eller ta del i aktiviteter eller relasjoner, inngå som «symptomer» i forslaget til sorgdiagnose. I tillegg til at diagnosen ikke kan settes før etter seks måneder med plagene som er sammenfattet over, skal plagene forårsake en klinisk viktig svekkelse av sosial fungering eller svekkelse på andre viktige funksjonsområder. Lidelsen skal heller ikke (bedre) kunne redegjøres for gjennom andre diagnoser som alvorlig depresjon, generalisert angstlidelse eller posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Man kan forstå forlenget sorg som en unngåelsesreaksjon (Stroebe, Boelen, van den Hout et al., 2007), hvor den sørgende ikke vil ta inn over seg at den døde er borte for alltid. Da holdes den døde svært nær gjennom stadige gravbesøk, ved å snakke om og tenke på personen, og ved å ha den dødes ting uforandret omkring seg.

Selv om den forlengede sorgen er den vanligste av de kompliserte sorgtypene, er det viktig å vite at en eventuell diagnose bare vil fange opp én blant flere kompliserte former for sorg. Det kan være traumatiske ettervirkninger som låser sorgen fast, den sørgende kan slite med svært sterke skyldfølelser eller sinne, sorgen kan manifestere seg som somatiske plager, eller den etterlatte kan bruke all sin energi på å holde dødsfallet på avstand (utsatt sorg).

Spesielt blant unge er varianten med bortskyving av sorg vanlig. Den antar vi skyldes mindre erfaring og dårligere utviklet evne til å regulere sterke følelser. Det er her vanskelig å skille mellom det som er en hensiktsmessig automatisk bortskyving som faktisk innebærer god mestring, og den bortskyvingen som kan «fryse fast» sorgen og skape problemer senere. Daglig fungering, sosialt og i skole, er sannsynligvis beste pekepinn på bortskyvingens nytteverdi. Når så mange barn bruker bortskyving, som klart hjelper dem å holde smerten unna, i alle fall i perioder, kanskje spesielt tidlig etter en hendelse, tilsier det at det er enda vanskeligere å skille komplisert sorg fra normal sorg hos barn. Skillet kompliseres fordi barn er i utvikling og er umodne med hensyn til forståelse og emosjonsregulering. I tillegg er de avhengige av voksne for informasjon og ivaretakelse, og de er sårbare for omsorgsgivernes reaksjoner og håndtering.

Det er imidlertid stor forskjell på en viss bortskyving av følelser for å kunne slippe dem til i tolerable doser, og en total blokkering av sorgreaksjoner. En slik overregulering av emosjoner vil vanligvis være forbundet med funksjonstap på ett eller flere områder, noe som kan nyttes for å skille et normalt fra et komplisert sorgforløp. Vi har beskrevet komplisert sorg hos voksne (Kristensen, 2013) og barn andre steder (Dyregrov & Dyregrov, 2012). Vi har også undersøkt hva erfarne klinikere og forskere legger i begrepet «komplisert sorg hos barn» (Dyregrov & Dyregrov, 2013).

I forslaget til en ny sorgdiagnose er ikke barn nevnt. Det er betenkelig. Det innebærer en fare for at det som gjelder voksne, automatisk blir gjort gjeldende for barn, slik tilfellet var da PTSD-diagnosen ble innført. Hvis barn sliter med problemer kognitivt, emosjonelt eller atferdsmessig, og/eller viser klare indikasjoner på problemer på skolen eller i samspill med venner og andre, er det ingen grunn til å vente med en klinisk vurdering og eventuelt påfølgende hjelp til det har gått seks måneder.

Selv om det kan være vanskelig å skille normal sorg fra komplisert sorg, er det ingen tvil om at mange sliter svært lenge med reaksjoner det er mulig å få hjelp for. Det antas at mellom 10 og 15 prosent av alle etterlatte, uavhengig av dødsårsak, utvikler kompliserte sorgreaksjoner av forlenget type. Innføring av en diagnose kan medføre at området får mer forskningsressurser, og at helsevesenet sikrer at de som møter sørgende, får bedre kunnskap om moderne oppfølging og behandling. Samtidig er det fare for at noen med normale, men sterke reaksjoner får et sykdomsstempel. En av oss (Kristensen, 2013) har drøftet fordeler og ulemper med innføring av en diagnose mer inngående.

Selv om det fortsatt er fagfolk som ønsker å følge en «vent og se»-holdning (watchful waiting) med tanke på terapeutiske intervensjoner på traume- og sorgområdet (Dyregrov, 2004), er det vår oppfatning at en bedre kriseoppfølging og opprettelsen av kriseteam har gjort at mange flere familier får god oppfølging i den aller første perioden etter dødsfall. Dette er også helt i tråd med det som etterspørres av etterlatte ved brå død (Dyregrov, 2003). Spesielt i familier med barn er det mye å vinne på en psykoedukativ strategi som tidlig gir råd til foreldre om betydningen av kommunikasjon og åpenhet overfor barn. Tidlige familiesamtaler etter et dødsfall kan bidra til åpen kommunikasjon, hjelpe med ny rollefordeling i familien, sikre at familiehemmeligheter ikke får bli ødeleggende, osv. I tillegg har ny kunnskap om akuttsituasjonen klare følger for hva som bør gjøres like etter et dødsfall (se Dyregrov & Regel, 2012).

Bedre hjelp med kompliserte sorgreaksjoner

Vårt senter får hyppige henvendelser fra fagfolk i hele Norge i forbindelse med komplisert sorg. Blant disse og blant mange som henvises til oss, etterlyses det bedre hjelp med dette. Vi mener vi trygt kan si at kunnskapen blant behandlere i Norge er utilstrekkelig når det gjelder behandling av kompliserte sorgreaksjoner.

Mange av de som sliter, har et sammensatt symptombilde, med både traumereaksjoner som reflekterer aspekter rundt dødsfallet eller sykdomsforløpet, og savn og lengsel som har fått et kronisk, uforanderlig preg. Det krever en bred kompetanse, hvor en med utgangspunkt i en god vurdering prioriterer spesifikke tiltak for de problemene som er til stede. Både forskning og klinisk erfaring tilsier at en først må avhjelpe eventuelle traumereaksjoner, fordi disse kan sperre for normal sorg (Dyregrov, 2006a). Om traumereaksjonene dominerer, kan vi enkelt si at det er nesten umulig å tenke på den som en har mistet, uten at slike tanker umiddelbart aktiverer minner om hvordan en mistet personen, eller minner fra traumatiske sider ved sykdomsperioden.

Allerede rundt 1980 ble det beskrevet intervensjoner for komplisert sorg som er svært like de som i dag anvendes i moderne sorgterapi (Mawson, Marks, Ramm & Stern, 1981; Melges & DeMaso, 1980; Ramsay 1979). I denne behandlingen ble sørgende eksponert for minner de unngikk eller som var smertefulle, både i fantasien og in vivo. De ble blant annet bedt om høyt å si farvel til den døde i terapitimen, eller ta skriftlig farvel som hjemmelekse, eller gå til gravstedet for å ta farvel. Det ble vektlagt å tilpasse eksponeringen til det som var et tolerabelt nivå for den sørgende. Selv om de ikke benytter traumebegrepet (som ble introdusert rundt dette tidspunkt), beskrives arbeid med påtrengende minner som den sørgende gjentatte ganger måtte konfrontere, sammen med følelsene som minnene utløste. I en tidligere artikkel beskrev Atle Dyregrov en terapeutisk intervensjon med klare likhetspunkter til disse «gamle» beskrivelsene (Dyregrov, 2006b).

Når moderne traumefokusert sorgterapi (Pearlman, Wortman, Feuer, Farber & Rand, 2014; Rosner, Pfoh & Kotoučov, 2011; Shear, Frank, Houck & Reynolds, 2005) beskrives, er det på mange måter en gjenoppdagelse av kunnskap som vi har hatt lenge, og som mange av oss som har jobbet med komplisert sorg gjennom mange år, har anvendt. Spesielt Rosner og medarbeidere (2011) låner metoder fra ulike områder, inkludert gestaltteknikker, forestillingsarbeid, familieterapi, med mer. Bruk av sokratiske spørsmål, fokusering på spesielt vanskelige øyeblikk knyttet til dødsfallet («hot-spots») og konfrontering, og kognitiv restrukturering inngår. I moderne sorgterapi vektlegges spesifikt arbeid mot grubling (ruminering) og skyld, konkretisering av å ta farvel (som i de «gamle» beskrivelsene), og arbeid i forhold til mementos og fastlåste personlige ritualer (gravbesøk, alt står som før i hjemmet, lystenning hver dag, osv.). Det er oppløftende at nyere forskning over terapi for komplisert sorg dokumenterer at disse metodene gir en klar bedring for etterlatte. Med spesifikk hjelp reduseres plagene de opplever, og deres funksjon bedres.

Nyere behandlingsmetoder som er utviklet for komplisert sorg hos barn, starter også med et traumefokus for så å følge opp med en sorgdel (Cohen, Mannarino & Staron, 2006). Det meste av psykoterapeutisk arbeid med sørgende barn inkluderer psykoedukativ informasjon om sorg- og traume-reaksjoner, etablering av en fortelling om det som skjedde, en utfordring av misoppfattelser og misforståelser omkring det som skjedde, og deres egne reaksjoner (kognitiv restrukturering). I tillegg fokuseres det på eventuelle traumatiske aspekter ved tapet, inkludert lengsel, skyld og andre reaksjoner, støtte fra andre, passering av merkedager, og å skape bredde i barnas mestringsrepertoar. Man forsøker å styrke barnets evne til å regulere emosjoner samtidig som man møter de meningsspørsmål barnet måtte ha i forbindelse med det som hendte, og fremtiden. Det er også viktig å hjelpe barnet til å finne gode måter å opprettholde relasjonen til den døde på. Dersom det i tillegg benyttes en familietilnærming med hjelp til omsorgsgivere og behandlingen tilpasses den spesifikke type komplisert sorg som barnet strever med, kan et sørgende barns normale utvikling stimuleres eller videreføres (Cohen et al., 2006).

Mens traumefeltet gjennom mange år har fått stor oppmerksomhet og ressurser til forskning og utvikling i Norge, har få viet sorgfeltet interesse. Senere års katastrofer og arbeid fra etterlatte­organisasjoner og enkelte fagfolk, kombinert med avdekking av store helseproblemer blant undergrupper av sørgende, har løftet feltet mer frem i lyset. Den nye sorgdiagnosen som er foreslått for WHOs diagnosemanual ICD-11, vil, om forslaget vedtas, forhåpentligvis stimulere interessen for sorgfeltet, og øke bevilgninger til forskning og opplæring av fagfolk. Norske psykologer vil være en betydelig ressurs for å sikre bedre hjelp tidlig etter et dødsfall og for dem som trenger terapi for kompliserte reaksjoner. Lavterskeltilbud med aktive psykologer i tidlig kriseintervensjon kan spille en viktig rolle for å hindre skjevutviklinger, mens bedre skolerte kliniske psykologer kan møte utfordringene knyttet til kompliserte reaksjoner.

Kilder

Appel, C. W., Johanson, C., Deltour, I., Frederiksen, K., Hjalgrim, H., Dalton, S. O., et al. (2013). Early parental death and risk of hospitalization for affective disorder in adulthood. Epidemiology, 24(4), 608–615. doi: 10.1097/EDE.0b013e3182915df8.

Bonanno, G. A. & Field, N. P. (2001). Examining the delayed grief hypothesis across 5 years of bereavement. American Behavioral Scientist, 44, 798–816. doi: 10.1177/0002764201044005007.

Bowlby, J. (1980). Attachment and loss, Volume lll. Loss, sadness and depression. New York: Basic books.

Coffino, B. (2009). The role of childhood parent figure loss in the etiology of adult depression: findings from a prospective longitudinal study. Attachment & Human Development, 11, 445–470. doi: 10.1080/14616730903135993.

Cohen, J. A., Mannarino, A. P. & Staron, V. R. (2006). A pilot study of modified cognitive-behavioral therapy for childhood traumatic grief (CBT-CTG). Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, 1465–1473. doi: 10.1097/01.chi.0000237705.43260.2c.

Cullberg, J. (1975). Kris och utveckling. Stockholm: Natur och Kultur.

Dyregrov, A. (2006a). Sorg hos barn. En håndbok for voksne (ny, oppdatert utgave). Bergen: Fagbokforlaget.

Dyregrov, A. (2006b). Komplisert sorg: teori og behandling. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 43, 779–786.

Dyregrov, A. & Regel, S. (2012). Early interventions following exposure to traumatic events– implications for practice from recent research. Journal of Loss and Trauma. 17, 271–291. doi: 10.1080/15325024.2011.616832.

Dyregrov, A. & Dyregrov, K. (2012).Complicated grief in children. I M. Stroebe, H. Schut & J. van den Bout (red.), Complicated grief: Scientific Foundations for Health Care Professionals (s. 68–81). London: Routledge.

Dyregrov, A. & Dyregrov, K. (2013).Complicated grief in children – the view ofexperienced professionals. Omega: Journal of Death and Dying, 67, 291–303. doi: 10.2190/OM.67.3.c.

Dyregrov, K. (2003). The loss of child by suicide, SIDS, and accidents: Consequences, needs and provisions of help. Doctoral dissertation (dr.philos). HEMIL, Psykologisk fakultet. Universitetet i Bergen. ISBN 82-7669-099-8.

Dyregrov, K. (2004). Strategies of professional assistance after traumatic deaths. Empowerment or disempowerment? Scandinavian Journal of Psychology, 45, 179–187. doi: 10.1111/j.1467-9450.2004.00393.x.

Dyregrov, K. & Dyregrov, A. (2005). Siblings after suicide – «the forgotten bereaved». Suicide and Life Threatening Behaviour, 35(6),714–724. doi: 10.1521/suli.2005.35.6.714.

Dyregrov, K., Dyregrov, A. & Kristensen, P. (2014). Traumatic bereavement and terror. The psychosocial impact on parents and siblings 1½ year after the 22.07.11 terror-killings in Norway (akseptert for publisering). Journal of Loss and Trauma.

Freud, S. (1917). Mourning and melancholia. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, 14 (s. 243–258). London: The Hogarth Press / The Institute of Psycho-analysis.

Granek, L. (2010). Grief as pathology: The evolution of grief theory inPsychology from Freud to the present. History of Psychology, 13,46–73. doi: 10.1037/a0016991.

Grenklo, T. N., Kreicbergs, U., Hauksdóttir, A., Valdimardóttir, U. A., Nyberg, T., Steineck, G. & Fürst, C. J. (2013). Self-injury in teenagers who lost a parent to cancer. A nationwide, population-based, long-term follow-up. Journal of the American Medical Association: Pediatrics, 167(2),133–140. doi: 10.1001/jamapediatrics.2013.430.

Herberman Mash, H. B., Fullerton, C. S. & Ursano, R. J. (2013). Complicated Grief and Bereavement in Young Adults Following Close Friend and Sibling Loss. Depression and Anxiety, 30(12), 1202–1210. doi: 10.1002/da.22068.

Jacobs, J. R. & Bovasso, G. B. (2009). Re-examining the long-term effects of experiencing parental death in childhood on adult psychopathology. The Journal of Nervous and Mental Disease, 197, 24–27. doi: 10.1097/NMD.0b013e3181927723.

Kristensen, P. (2013). Sorg som diagnose. Tidsskrift for Den norske legeforening, 8, 856–858. doi: 10.4045/tidsskr.13.0005.

Kubler-Ross E. (1969). On Death and Dying. Macmillan, New York.

Li, J., Precht, D. H., Mortensen, P. B. & Olsen, J. (2003). Mortality in parents after death of a child in Denmark: a nationwide follow–up study. The Lancet, 361, February 1, 1–5. doi: 10.1016/S0140-6736(03)13354-5.

Li, J., Vestergaard, M., Cnattingius, S., Gissler, M., Bech, B. H., Obel, C. & Olsen, J. (2014). Mortality after parental death in childhood: a nationwide cohort study from three nordic countries. PLoS Medicine, 11(7), e1001679. doi: 10.1371/journal.pmed.1001679.

Lindemann, E. (1944). Symptomatology and management of acute grief. American Journal of Psychiatry, 101, 141–148.

Luecken, L. J. (2008). Long-term consequences of parental death in childhood: Psychological and physiological manifestations. I M. S. Stroebe, R. O. Hansson & H. Schut & W. Stroebe (red.), Handbook of bereavement research and practice (s. 397–416). Washington: American Psychological Association.

Maercker, A., Brewin, C. R., Bryant, R., Cloitre, M., van Ommeren, M., Jones, L. M., et al. (2013). Diagnosis and classification of disorders specifically associated with stress: proposals for ICD-11. World Psychiatry, 12(3), 198–206. doi: 10.1002/wps.20057.

Mawson, D., Marks, M., Ramm, L. & Stern, R. S. (1981). Guided mourning for morbid grief: a controlled study. British Journal of Psychiatry, 138, 185–193. doi: 10.1192/bjp.138.3.185.

Melges, F. T. & DeMaso, D. R. (1980). Grief–resolution therapy: reliving, revising, and revisiting. American Journal of Psychotherapy, 34, 51–61.

Pearlman, L. A., Wortman, C. B., Feuer, C. A., Farber, C. H. & Rando, T. A. (2014). Treating traumatic bereavement. A practitioner’s guide. New York: The Guilford Press.

Prigerson, H., Horowitz, M. J., Jacobs, S. C., Parkes, C. M., Aslan, M., Goodkin, K., et. al. (2009). Prolonged grief disorder: Psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11. PLoS Medicine, 6(8), e1000121. doi: 10.1371/journal.pmed.1000121.

Ramsay, R. W. (1979). Bereavement: A behavioral treatment of pathological grief. I P. O. Sjöden & S. Bates (red.), Trends in behavior therapy. New York, Academic Press.

Rosner, R., Pfoh, G. & Kotoučová, M. (2011). Treatment of complicated grief. European Journal of Psychotraumatology, 2, 1–10. doi: 10.1001/jama.293.21.2601.

Rostila, M., Saarela, J. & Kawachi, I. (2012). Mortality in parents following the death of a child: a nationwide follow-up study from Sweden. The Journal of Epidemiology and Community Health, 66, 927–933. Epub 2011 Nov 1. doi: 10.1136/jech-2011-200339.

Shear, K., Frank, E., Houck, P. R. & Reynolds, C. F. (2005). Treatment of complicated grief. Journal of the American Medical Association, 293, 2601–2608. doi: 10.1001/jama.293.21.2601.

Stroebe, M. S., Boelen, P. A., van den Hout, M., Stroebe, W., Salemink, E. & van den Bout, J. (2007). Ruminative coping as avoidance. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 257, 462­–472. doi: 10.1007/s00406-007-0746-y.

Stroebe, M. S. & Schut, H. (1999). The Dual Process Model of coping with bereavement: Rationale and description. Death Studies, 23, 197–224. doi: 10.1080/074811899201046.

Stroebe, M. & Schut, H. (2010). The dual process model of coping with bereavement: A decade on. Omega, 61, 273–289. doi: 10.2190/OM.61.4.b.

Worden, J. W., Davies, B. & McCown, D. (1999). Comparing parent loss with sibling loss. Death Studies, 23, 1–15. doi: 10.1080/074811899201163.

Wortman, C. B. & Silver, R. C. (1987). Coping with irrevocable loss. I G. R. VandenBos & B. K. Bryant (red.), Cataclysms, crises and catastrophes: Psychology in action (s. 185–235). Washington: American Psychological Association.