Det finnes ingen enkel og fullt ut akseptert definisjon av bevissthet. Likevel forventes det at klinikeren skal være i stand til å uttale seg om dens tilstedeværelse eller fravær hos en pasient. Dette kliniske paradokset blir drøftet i en fagartikkel som i dag publiseres i fagtidsskriftet Scandinavian Psychologist.

– Dette er et felt hvor det har vært en rasende utvikling i de siste årene. Derfor tenkte vi at det var på tide med en kunnskapsoppdatering på norsk, sier Bjørn Sætrevik, førsteamanuensis ved Det psykologiske fakultet, Universitetet i Bergen. Han er en av forfatterne av fagartikkelen «En oversikt over vurderingsmetoder for bevissthetstilstander etter ervervet hjerneskade».

– Vi synes emnet «bevissthet» er spennende, samtidig som det er et begrep det er vanskelig å få godt grep om. To sentrale sider ved bevisstheten er muligheten til å respondere på omverdenen, og vår fenomenologiske opplevelse av den. Likevel vurderes bevissthet i stor grad ut fra atferdsmessige mål. På bakgrunn av den ytre, målbare atferden blir klinikeren ventet å dra slutninger om pasientenes indre liv. Men fravær av atferd betyr ikke nødvendigvis et fravær av bevissthet, sier Sætrevik.

Forbedringer i akuttmedisinen

Temaet er blitt mer relevant i de siste årene som en følge av forbedringer i akuttmedisinen. Stadig flere pasienter overlever alvorlige hjerneskader. Psykologer og andre klinikere møter et økende antall pasienter der det kan rå tvil om bevissthetstilstanden. – Om en pasient feilaktig blir beskrevet som ikke bevisst, vil dette kunne medføre at pasienten får både feil og uverdig behandling, sier Sætrevik.

Sammen med Kjersti Fuskeland, Eline Wøien Hansen og Siv Kristin Kjørlaug satte han i gang et litteratursøk i forskningsdatabasene Psycinfo, Web of Science og PubMed. Det resulterte i at 41 vitenskapelige arbeider ble identifisert som særlig sentrale og utgjør litteraturgjennomgangen.

I forskningslitteraturen opereres det med ulike bevissthetsnivåer, og i artikkelen skilles det mellom aktiveringen i nervesystemet, våkenhetsgrad (wakefulness) og bevissthetsnivå (awareness), som er opplevelsen av seg selv og omverdenen. Aktiveringen er et nødvendig grunnlag for å bearbeide signaler fra omverdenen. Men også en bevisst opplevelse må være til stede for at en person skal vise viljestyrt og målrettet atferd.

– Vi kan skille mellom ulike bevissthetstilstander basert på hvilke konstellasjoner av våkenhetsgrad og bevissthetsnivå som er til stede. Denne inndelingen er i samsvar med annet arbeid, men slik kategorisering vil være gjenstand for diskusjon i forskningsmiljøene, sier Sætrevik.

Fare for feildiagnostisering

På grunnlag av inndelingen i bevissthetsnivåer kan man skille mellom tilstandene koma, ikke-responderende våken tilstand (IRVT) og minimalt bevisst tilstand (MBT). Koma beskrives som et fravær av våkenhet og bevissthet. Det varer som oftest maksimalt to til fire uker, fulgt av delvis eller helt gjennvunnet bevissthet for noen og dødsfall for andre. IRVT-pasienter har en gjenvunnet søvn–våkenhets-syklus, men viser ikke tegn til bevissthet om sine omgivelser. MBT har ingen formell ICD-10-kode, men har internasjonalt aksepterte kriterier.

Pasienter i ikke-responderende våken tilstand kjennetegnes av at de viser spesifikke atferdsmessige manifestasjoner av bevissthet som kan skilles fra spontan og refleksiv atferd, selv om denne atferden kan være lavfrekvent og inkonsekvent. Minimalt bevisst tilstand skiller seg fra ikke-responderende våken tilstand ved at den har et høyere bevissthetsnivå, selv om våkenhetsgraden ikke nødvendigvis er forskjellig.

Undersøkelser av pasienter diagnostisert med én av disse to tilstandene har konkludert med at opptil 43 % kan være feildiagnostisert. Vanskene med vurderingsmetodene har økt interessen for å undersøke om det finnes andre metoder for diagnostisering, for eksempel nevrovitenskapelige undersøkelser.

«Locked-in»-syndrom

Sætrevik og kolleger skriver i artikkelen at en mulig differensialdiagnose for IRVT og MBT er «locked-in»-syndrom. «Locked-in»-syndrom kjennetegnes av at pasienten har våkenhet og full bevissthet, men er totalt motorisk lammet og bare har vertikale øyebevegelser og blunking intakt.

Bevissthetsvurderinger er spesielt relevant under operasjoner. Når en administrerer anestesi, kan dette gi en tilstand som ligner «locked-in»-syndrom, hvor pasienten er bevisst, men ikke kan gi uttrykk for dette grunnet muskellammelser.

Under operasjon følger helsepersonellet pupillerefleksen, respirasjonsrate og puls for å vurdere om pasienten er bevisst. En økning i puls eller respirasjonsrate, eller at pasienten puster mot respirator, er indikasjoner på at pasienten begynner å få bevissthet, og at pasienten må bedøves ytterligere. Sammen gir disse parameterne et godt bilde av pasientens bevissthetsgrad. Det finnes likevel flere tilfeller hvor pasienter har angitt å være bevisst under operasjonen og kjenner smerte, men ikke kan gi utrykk for det. På større sykehus bruker man blant annet enkel EEG-måling for å vurdere pasientens bevissthetsgrad.

I klinisk praksis er det atferdsobservasjon som er mest utbredt. De nye nevropsykologiske metodene er lovende, men bærer fortsatt preg av å være for lite utprøvd og gir motstridende funn.

Sætrevik mener fagfeltet bør sette seg et konkret mål om å bli bedre til å oppdage bevisste tilstander hos pasienter, men også til å oppdage et fravær av bevissthet.

– Mer entydig klassifisering av pasienter i fremtidig forskning vil kunne gi bedre vurderingsmetoder, sier han. – Slik situasjonen er i dag, ser feltet ut til å ha en slagside der man i større grad klassifiserer atferd enn fenomenologisk opplevelse. I klinisk sammenheng må man vurdere følgene av å overvurdere eller undervurdere nivået av bevissthet.